馬冬菊

河南省人民醫(yī)院兒科 鄭州 450000

吉蘭巴雷綜合征是一種周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病。主要以肢體對(duì)稱性、遲緩性麻痹、侵犯腦神經(jīng)、脊神經(jīng),以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主。重癥患兒累及呼吸肌[1]。本院兒科收治1例以視物模糊”為首發(fā)癥狀吉蘭巴雷綜合征患兒,行氣管插管,配合治療給予加強(qiáng)護(hù)理,治愈出院,報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男,11歲,以“視物模糊、四肢無(wú)力2 d”于2011-02-08入院。2 d前晨起患兒訴視物不清,伴嘔吐、納差。漸出現(xiàn)面部潮紅,四肢乏力,呈進(jìn)行性加重,并出現(xiàn)語(yǔ)言不清。發(fā)病前1周有急性胃腸炎病史,經(jīng)治療后痊愈。既往患兒身體健康。無(wú)家族遺傳史。于當(dāng)?shù)刈鲱^部CT顯示,大腦透明隔囊腫。雙腦室后角圓鈍。入院體格檢查:體溫36.6°C,呼吸40次/min,呼吸快較淺表、節(jié)律規(guī)則。心率100次/min,心律齊。未聞及雜音。血壓110/80 mm Hg,神志清晰,可正確對(duì)答,面色潮紅,周身皮膚黏膜干燥少汗,無(wú)皮疹。雙側(cè)額紋基本對(duì)稱,雙眼球固定,各方向活動(dòng)均受限。雙側(cè)瞳孔正圓,但均增大固定,直徑4 mm,對(duì)光反射消失。左側(cè)鼻唇溝較右側(cè)變淺,口角右偏,伸舌有力,居中,無(wú)舌顫,聲音嘶啞、低弱無(wú)力,飲水無(wú)嗆咳。四肢肌力Ⅸ級(jí)。左側(cè)上肢肌力及左手握力較右側(cè)稍弱。四肢肌容積正常。雙膝反射(+),跟腱反射(+),巴賓斯基征(-)。入院診斷:吉蘭巴雷綜合征并視神經(jīng)炎。輔助檢查:入院當(dāng)天告病重,一級(jí)護(hù)理,檢測(cè)血常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功能、肝功能、心肌酶譜等在正常范圍。入院后第2天出現(xiàn)尿潴留,睜眼無(wú)力,第3天患兒出現(xiàn)呼吸困難,發(fā)紺,低氧血癥,神志不清,呈昏迷狀。四肢肌力明顯下降至1級(jí),口角右偏加重。立即經(jīng)口行氣管插管,機(jī)械通氣。同時(shí)給予大劑量丙種球蛋白、抗感染、支持治療并維持水電解質(zhì)

平衡等。氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸第5天,在拍背吸痰10 min后,心臟驟停,立即行吸痰,心前區(qū)按壓,強(qiáng)心藥物應(yīng)用,3 min后心跳恢復(fù)。于氣管插管第7天患兒出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗,痰多,雙肺呼吸音不對(duì)稱,又行氣管切開(kāi),呼吸機(jī)維持通氣10 d后撤機(jī)。期間患兒雙側(cè)瞳孔不等大,右側(cè)瞳孔直徑2 cm,左側(cè)3 cm。左側(cè)對(duì)光反應(yīng)不靈敏。入院7 d后,雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù),各方向活動(dòng)不受限,但視力仍差,看不清報(bào)紙上的字。入院2周后,瞳孔對(duì)光反射逐漸恢復(fù),但左側(cè)較右側(cè)仍稍差。視力隨之較前好轉(zhuǎn)。入院4 d時(shí)行腰椎穿刺術(shù)顯示腦脊液細(xì)胞數(shù)0個(gè),蛋白0.95 g/L,呈明顯細(xì)胞蛋白分離。后又行頭部MRI檢查顯示大腦透明隔囊腫。入院14 d后做雙下肢肌電圖顯示神經(jīng)源性改變。出院1個(gè)月后復(fù)查時(shí),視力及四肢肌力恢復(fù)正常,無(wú)任何不適。

2 護(hù)理

2.1 氣道管理

2.1.1 保持呼吸道通暢:氣道護(hù)理是吉蘭巴雷患者護(hù)理的關(guān)鍵,首先要保持氣道暢通,每2 h濕化氣道給予生理鹽水及沐舒坦各2 mL氣管插管內(nèi)滴入,根據(jù)肺部痰鳴音情況,每2～4 h拍背吸痰1次,拍背前先將患兒口鼻腔分泌物吸凈。將患者側(cè)向一側(cè),滴入氣管滴液,輕輕拍擊使滴液充分到達(dá)小氣道,再將患者翻到對(duì)側(cè)。拍背兩側(cè)交替:手半握狀呈空心掌,由下向上,由外向內(nèi),用腕部的力量拍背,因吉蘭巴雷患兒呼吸道分泌物多,纖毛運(yùn)動(dòng)差,痰液易形成痰栓,再加上患兒長(zhǎng)時(shí)間的臥床,使痰液易墜積肺底部,不宜排出,拍背后吸痰。拍背吸痰后,氣囊放氣15 min,以防氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣道造成氣管軟化壞死。

2.1.2 固定氣管插管:每天更換固定面頰部的膠布,觀察氣管插管距門齒的刻度,尤其拍背時(shí)要固定好氣管插管和呼吸機(jī)前端,以防脫管和氣管插管移位。

2.1.3 吸入氣體濕化:患兒氣管插管建立后,氣道濕化非常關(guān)鍵,經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)管道進(jìn)入氣道的氣體經(jīng)濕化后,可防止呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠;有文獻(xiàn)[2]報(bào)道,人工氣道建立后失去了氣道濕化作用,呼吸道水分丟失可達(dá)800 mL/d以上。嚴(yán)密檢測(cè)呼吸機(jī)濕化的溫度。通過(guò)加溫裝置底座,加熱滅菌蒸餾水對(duì)吸入氣體加溫加濕,在呼吸機(jī)吸入管道中有固定絕緣加熱保溫導(dǎo)絲,以保持吸入氣體溫度相對(duì)恒定,使吸入氣體溫度在33～36℃,防止冷凝水形成[3],從而使吸入氣道的氣體達(dá)到較為滿意的濕化效果。同時(shí)觀察管道,管道儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)的濕化液不宜過(guò)多,以防反流至氣管內(nèi)。

2.1.4 氣管切開(kāi)護(hù)理:嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù),每天消毒切開(kāi)處,更換敷料,保持傷口清潔、無(wú)滲出,檢查固定套管的帶子無(wú)松動(dòng),氣管套管無(wú)脫出。注意房間潔凈,定時(shí)通風(fēng),行空氣消毒,預(yù)防交叉感染和呼吸道感染。

2.2 檢測(cè)血?dú)夥治?根據(jù)血?dú)夥治鲋笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù),隨患兒呼吸好轉(zhuǎn)下調(diào)給氧濃度和呼吸機(jī)模式,以保證有效通氣量。在呼吸肌功能恢復(fù)前間斷撤機(jī),幫助患兒進(jìn)行呼吸鍛煉,盡快恢復(fù)有效自主呼吸,防止呼吸機(jī)依賴。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 該患者于住院第2天給于鼻飼喂養(yǎng),第3天從胃部?jī)?nèi)抽出咖啡色胃內(nèi)容物,給予禁食,交替鼻飼凝血酶1次/6 h和思密達(dá)粉,靜脈應(yīng)用止血敏和洛賽克等藥物。遵醫(yī)囑輸注丙種球蛋白、復(fù)方氨基酸、血漿等支持治,第6天出血好轉(zhuǎn)后給予配置營(yíng)養(yǎng)餐鼻飼。

2.4 口腔護(hù)理 經(jīng)口氣管插管及氣管切開(kāi)患兒由于不能經(jīng)口進(jìn)食,吞咽、咀嚼功能受限,且口腔處于經(jīng)常性開(kāi)放狀態(tài),容易造成口腔黏膜干燥[4]。而該患兒口腔有氣管插管異物,口腔分泌物多,不能吞咽,口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱,可使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖,導(dǎo)致口腔感染;給予口腔沖洗2次/d,沖洗前確保氣管套囊內(nèi)適宜的充氣壓力[5],沖洗前固定氣管插管移動(dòng)機(jī)器手臂,抬高床頭25°～35°,將患兒頭偏向一側(cè),吸痰管洗凈口腔內(nèi)的分泌物,用20 mL注射器吸取生理鹽水行口腔上鄂、左右兩側(cè)頰黏膜、舌下沖洗。沖洗過(guò)程中要嚴(yán)密觀察面色及氧飽和度的變化。

2.5 大、小便護(hù)理 患兒第2天腹部膨隆出現(xiàn)排尿困難,給予熱毛巾濕敷下腹部,輕壓膀胱底部,輔助排尿。無(wú)大便排出,第5天左下腹部觸及條索狀硬物,給予開(kāi)塞露灌腸,無(wú)大便排出,又給予生理鹽水灌腸效果不好,戴手套用食指扣,同時(shí)下推按摩左下腹,扣出較多的硬塊樣大便。

2.6 功能鍛煉 每天給患兒進(jìn)行四肢功能的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié),幅度由小至大,循序漸進(jìn),使肢體處于功能位,以防關(guān)節(jié)僵直,功能廢用;按摩四肢肌肉,促進(jìn)血液循環(huán),防止肌肉萎縮,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

2.7 心理護(hù)理 該患兒為11歲的學(xué)齡兒,有較好的理解和思維能力,要做好耐心、細(xì)致的解釋工作,讓患者知道病情的進(jìn)展、治療、護(hù)理及預(yù)后;鼓勵(lì)患兒,使其消除恐懼感,積極配合治療和護(hù)理;患者無(wú)語(yǔ)言和肢體動(dòng)作,靠眼神告知家長(zhǎng)和護(hù)士不適和需求,家長(zhǎng)和護(hù)士要能讀懂其所需和不適,護(hù)理人員在做任何操作時(shí)要進(jìn)行解釋和告知,使患兒理解,增加患兒安全感,取得患兒信任和配合。

3 討論

吉蘭-巴雷綜合征是一種周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病,表現(xiàn)為周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)性神經(jīng)根炎。該患兒以視物模糊為首發(fā)癥狀較少見(jiàn),為合并有視神經(jīng)炎。在護(hù)理過(guò)程中要密切觀察病情變化,早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題早期處理,備好氣管切開(kāi)包,隨時(shí)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)。在使用呼吸機(jī)時(shí),要了解呼吸機(jī)的性能及各參數(shù)的調(diào)節(jié)。氣管插管時(shí),要防止插管移位,拍背時(shí)固定好氣管插管。氣管切開(kāi)時(shí)要防止套管脫落,保證氣道暢通,做好消毒隔離預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:811-815.

[2] 劉榮,陳克芬.氣管切開(kāi)并發(fā)呼吸道梗阻的原因與對(duì)策[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(12):145-146.

[3] 徐紹蓮.人工氣道濕化的臨床研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2007,21(24):2 167-2 169.

[4] Fitch JA,Munro CL,Glass CA,et al.Oral care in the adult intensive care unit[J].Am J Crit Care,1999,8(5):314-316.

[5] 趙雪顔,羅華,徐小彭,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎控制方法的探討[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(7):545-546.