李紅艷

河南內鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 內鄉(xiāng) 474350

高血壓腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血,是神經科常見的急癥之一,致殘率和病死率均高。腦CT可直觀準確地做出判斷,對大腦半球出血量在30 mL以上和小腦出血量在10 mL以上,均可考慮手術治療。目前,由CT定位行顱內血腫微創(chuàng)穿刺抽吸引流,由于創(chuàng)傷小、集手術與保守治療相結合,臨床應用越來越普遍,成為高血壓腦出血常用的治療方法之一,同時也由于顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流引起的并發(fā)癥不容忽視,給臨床護理工作提出了更高的要求。我院2006-11～2008-11收治高血壓腦出血病人29例,應用顱內血腫微創(chuàng)穿刺抽吸引流術并加強術后觀察和護理,效果滿意,現總結如下。

1 臨床資料

高血壓腦出血行顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流病人29例,男17例,女12例;年齡42～79歲,平均59.26歲。多數病人有高血壓、動脈硬化病史,少數病人有前驅癥狀,表現為頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等,多在情緒激動、腹壓增高、劇烈活動時發(fā)病;CT掃描顯示:大腦出血≥20 mL,小腦出血≥10 mL;行顱內血腫微創(chuàng)穿刺引流術,其中單純顱內血腫穿刺引流11例,穿刺引流加尿激酶灌注18例;引流時間3～7 d。經過積極治療和科學的護理,10例痊愈出院,17例好轉出院,2例死亡。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化 密切觀察病人的意識、瞳孔及生命體征的變化,觀察瞳孔的大小、形態(tài)、光反射情況、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度[1],30～60 min 1次,及時發(fā)現血壓異常、顱內再出血及腦疝的先兆,特別是顱內血腫行尿激酶灌注的病人,由于顱內沖洗液進入以及夾管暫時停止了引流,可引起顱內壓增高,甚至形成腦疝,因此在尿激酶灌注夾管期間要密切觀察有無頭痛、嘔吐、血壓升高、瞳孔改變等癥狀,如果病人出現顱內壓增高應立即開放引流并及時提供給醫(yī)生做相應處理。病人血壓應控制在140～160/90～100 mm Hg[2],避免血壓波動過大,引起顱內壓過低牽張腦膜引起頭痛、再出血等?？刂聘哐獕旱耐瑫r預防血壓過低引起腦灌注不足、腦組織廣泛缺血、缺氧性損傷,不利于腦功能的恢復[3]。

2.2 體溫的觀察與護理 由于微創(chuàng)顱內血腫抽吸引流的侵入性操作使穿刺處皮膚損害,破壞了皮膚的防御屏障,使其屏障能力下降;另外反復沖洗也增加了感染的機會,可導致感染性發(fā)熱,一般出現在術后3～5 d,以藥物降溫為主,但應注意用藥后的反應,防止大量出汗、體溫驟變發(fā)生虛脫;而中樞性高熱常常突發(fā)高熱,體溫可直線上升達40～41℃,此時以物理降溫為主,采用冰帽保護腦組織,冰袋放置腋下、腹股溝等處,注意勿造成凍傷,以減少高熱對中樞神經系統的損害。測量體溫1次/4 h,根據病情積極采取控溫措施,在體溫恢復正常3 d后酌減。

2.3 引流管的護理 術后引流時間3～5 d為宜,一般不超過1周。穿刺點切口敷料保持清潔干燥,如有潮濕、滲血、滲液應隨時更換,敷料固定妥當,再用透明貼膜固定引流管于頭皮上,增加固定的可靠性。根據病情、引流液的情況調整引流管的位置,單純血腫引流:引流管最低點低于血腫腔水平引流;腦室積血引流:引流管高于顱腦穿刺點15 cm開放引流。定時觀察引流液的量、顏色、性質,并做記錄,如顏色鮮紅,則有繼續(xù)出血的可能,應及時通知醫(yī)生。尿激酶灌注引流應嚴格無菌技術;沖洗時引流管銜接部位應嚴格消毒,防止污染引起顱內感染,沖洗后銜接處以無菌敷料包裹再用透明敷貼固定。引流過程中如有血腫破碎的小塊腦組織或小血塊造成引流不暢時,應定時擠壓引流管以液面上方為擠壓點逐漸向下擠壓形成負壓,以促使引流通暢,避免逆行擠壓造成顱內感染、顱內積氣。一旦引流管脫出,應及時通知醫(yī)生處理。每24 h更換引流袋,嚴格無菌操作,防止逆行感染。病情平穩(wěn)后復查CT示血腫大部分排出再拔管。拔管前夾閉引流管24 h,觀察無顱內壓升高,無引流液排出予以拔管,拔除后適當加壓包扎。向清醒病人講解顱內血腫引流的目的、注意事項,預防意外拔管;對于意識不清、煩躁不安的病人,頭部應用網狀彈力頭套加強固定,必要時給予鎮(zhèn)靜劑或雙上肢的適度約束。

2.4 皮膚護理 加強基礎護理,保持床單位的平整、清潔、干燥,根據病人的體質2～3 h翻身1次或使用氣墊床,以防壓瘡。發(fā)病后的24～48 h在變換體位時應盡量減少頭部擺動的幅度,以防加重出血[4]。對易受壓骨隆突處給予按摩,以促進血液循環(huán)。保持皮膚清潔,每日給予溫水擦浴1～2次并更換衣服,口腔護理和會陰擦洗2次/d,保持口腔、會陰部清潔。

2.5 排泄的護理 術前給予病人留置尿管,維持留置尿管的通暢,防止打折、扭曲,尿液回流,觀察并記錄尿液量、色、質。一般不主張膀胱沖洗,如果導管發(fā)生堵塞或引流不暢、引流液渾濁、出現沉淀、結晶等需膀胱沖洗,應嚴格執(zhí)行無菌操作,防止逆行感染,定時行尿常規(guī)檢查并每日更換集尿袋,尿道口擦洗2次/d。腦出血早期盡量減少病人用力排便,以免加重出血,對3 d未解大便者,遵醫(yī)囑給予開塞露納肛,也可用緩瀉劑。

2.6 呼吸道的護理 據報道肺部感染是高血壓腦出血病人急性期死亡原因之一[5],故應做好呼吸道護理。對于意識清醒或輕度意識障礙者要做好健康宣教,向病人講述咳痰的目的和方法,鼓勵病人有效咳嗽,及時翻身、叩背,并采用超聲霧化等方法協助排痰。對氣管插管、氣管切開的病人應定時評估呼吸道及肺部呼吸音、痰鳴音,適時吸痰,適時濕化,保持呼吸道通暢。吸痰前應給予高流量吸氧2～3 min,每次吸痰時間＜15 s,吸痰動作穩(wěn)、輕、準[6],避免呼吸道過度頻繁受刺激而影響顱內壓和血氧飽和度。

2.7 消化道的護理 上消化道出血是高血壓腦出血術后的常見并發(fā)癥,由于病變導致下丘腦功能紊亂,繼而引起胃腸黏膜血流量減少,胃、十二指腸黏膜出血性糜爛,點狀出血和急性潰瘍所致。術后清醒者給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的流質飲食,注意少量多餐,溫度適宜,防止損傷胃黏膜,防止誤吸;對于昏迷或吞咽障礙者或建立人工氣道者,給予胃管鼻飼食物,以腸內營養(yǎng)為主,必要時增加腸外營養(yǎng)。注意回抽胃液并觀顏色,對于應激性消化道出血者應暫禁食,胃腸減壓,應用止酸劑;對于胃腸功能遲緩者應用胃腸動力藥;記錄24 h出入量。

2.8 偏癱肢體的護理 腦出血后患者生存質量高低取決于癱瘓肢體功能恢復的程度,因此,應對患者進行早期良肢位干預,以減輕患肢的痙攣、水腫,增加舒適感,如在足底與床尾間放一硬枕,使足處于中立位,防止踝關節(jié)趾屈;對偏癱肢體溫水擦浴,予以邊擦浴邊按摩,促進血液循環(huán),防止關節(jié)僵硬;對患肢進行被動的功能鍛煉,耐心協助并指導家屬對病人完成患肢的屈曲與伸展、內收與外展等動作,每日不定期活動數次,10 min/次;鼓勵病人主動屈、伸健側肢體,健側上肢幫助患側上肢活動,進行力所能及的活動,逐漸增強日常生活能力或恢復正常。

2.9 安全護理 病人意識喪失時,容易發(fā)生意外,應加床欄以防墜床;對煩燥的病人予以保護性約束,避免強行按壓以防脫臼;防止冷熱傷害。保持環(huán)境的安靜,室內空氣清新,溫度適宜,減少光線、噪聲刺激,創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境,促進病人早日康復。

3 體會

實踐證明,微創(chuàng)顱內血腫穿刺抽吸引流能有效地清除顱內積血,使顱內壓在較短的時間內恢復正常,且由于創(chuàng)傷小、成本低易被患者及家屬接受。在臨床護理工作中,我們只要加強責任心,嚴格交接班制度,認真做好病情觀察,采取科學地有針對性的預防措施,加強護理措施的落實,能有效地預防并發(fā)癥的發(fā)生,用科學的護理手段可保證手術治療效果,提高搶救成功率,降低病死率和致殘率。

[1] 周取英,賴麗萍,王桂蘭.高血壓顱內血腫微創(chuàng)清除術病人的護理[J].護理研究,2006,20(8):2 193-2 194.

[2] 張洋建,范振增,張麗英.腦出血診療指南[J].中國全科醫(yī)學,2004,18(9):1 319-1 320.

[3] 楊秀蘭.顱內血腫微創(chuàng)清除術治療腦出血46例護理體會[J].中國實用醫(yī)學,2008,3(28):160-161.

[4] 尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:622.

[5] 鮮繼淑,李翠紅,畢風玲.急性腦血管病并發(fā)癥的分析及護理[J].中國實用護理雜志,2004,20(2):24.

[6] 喬曉玲.重型顱腦損傷呼吸道的護理[J].家庭護士,2008,6(2B):430-431.