張梅英 趙麗萍

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 漯河 462000

前交叉韌帶(ACL)的損傷是最為常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,在普通人群中參加體育和娛樂活動的日益增多,使面臨ACL斷裂風(fēng)險的個體也不斷增加。ACL在穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)以及對膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋、脛骨的活動中均起重要作用。目前,隨著對ACL生物力學(xué)特性研究的不斷深入,使ACL損傷的治療進(jìn)入新的階段,其重點是提高重建韌帶的穩(wěn)定性、促進(jìn)移植物在血管化、選擇合適的重建材料、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)及術(shù)后早期康復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建是目前治療ACL損傷最有效的治療方法,但不規(guī)范的護(hù)理和功能鍛煉,特別是術(shù)后早期(0～14 d)可以導(dǎo)致重建的韌帶松弛或被拉長甚至斷裂,不能發(fā)揮應(yīng)有的作用,嚴(yán)重影響手術(shù)效果[2]。我科根據(jù)不同因素,如移植物的強(qiáng)度、固定活動性及韌帶愈合情況;生物力學(xué)因素:移植物承受的負(fù)荷和張力;患者因素:包括愈合率和依叢性等,制定個性化康復(fù)計劃,在實施計劃時做到長計劃、短安排,隨時進(jìn)行調(diào)整,所有患者均取得滿意效果,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2009-01～2010-12收治143例ACL損傷患者,男97例,女46例,年齡 17～55歲,左膝63例,右膝80例,受傷至手術(shù)時間為傷后1月～7 a,所有患者均存在明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀,其中3例合并關(guān)節(jié)軟骨損傷,15例合并半月板損傷,19例合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷。

1.2 手術(shù)方法 取自體腘繩肌腱重建,股骨端用帶袢鋼板固定,脛骨端用可吸收擠壓螺釘固定。

1.3 療效評價 根據(jù)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn),對術(shù)前和術(shù)后患膝給予評分。記錄術(shù)前和術(shù)后患膝抽屜試驗和Lachman實驗結(jié)果。術(shù)后隨訪6～13個月,膝關(guān)節(jié)主觀和客觀穩(wěn)定性均明顯改變,無關(guān)節(jié)粘連、傷口感染和血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。抽屜試驗和Lachman實驗呈陰性,Lysholm評分由術(shù)前52分提高到92分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理:對患者的年齡、病史、擬行手術(shù)方式和麻醉方式等相關(guān)因素進(jìn)行評估?；颊叩弥∏樾枋中g(shù)治療后,常有緊張、焦慮、煩躁、恐懼等心理,我們要了解患者的心理狀態(tài),對患者提出的問題,耐心解釋,有針對性地做好心理護(hù)理,加強(qiáng)術(shù)前宣教,說明關(guān)節(jié)鏡下ACL重建的必要性,

目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,避免繼發(fā)半月板和關(guān)節(jié)軟骨的損傷,具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、功能恢復(fù)快等優(yōu)點。使患者能夠做到依從性良好,主動配合醫(yī)護(hù)人員工作,增加信心,使之處于治療的最佳壯態(tài)。

2.1.2 術(shù)前功能鍛煉:術(shù)前的康復(fù)訓(xùn)練對于術(shù)后最終的康復(fù)效果非常重要,術(shù)前肌力訓(xùn)練可以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,同時預(yù)防股四頭肌萎縮。

2.1.2.1 股四頭肌舒縮功能鍛煉:即在肢體靜止不活動的狀態(tài)下持續(xù)收縮股四頭肌10 s左右,放松稍作停頓,如此反復(fù)進(jìn)行,以30次為1組,進(jìn)行10組/d。

2.1.2.2 直腿抬高:即患者平臥于床,將患肢伸直抬高,距床面45°,停頓 10 s后緩慢放下,充分放松后再反復(fù)進(jìn)行,以20次為1組,進(jìn)行10組/d。

2.1.2.3 保持關(guān)節(jié)活動度:通過蹬壁滑移、足跟滑移或膝關(guān)節(jié)主動輔助屈膝進(jìn)行關(guān)節(jié)屈曲度練習(xí),必要時可輔助口服消炎止痛藥物。手術(shù)最好在患膝活動度達(dá)到健側(cè)水平時進(jìn)行,以利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。

2.2 術(shù)后護(hù)理 ACL重建術(shù)后股四頭肌鍛煉和直腿抬高是該康復(fù)計劃的主要組成部分,以加速膝關(guān)節(jié)周圍肌力的恢復(fù),增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?？祻?fù)計劃應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,由于每位患者病情不盡相同,執(zhí)行時要結(jié)合患者具體情況制定個性化的康復(fù)方案?；顒訒r患肢和健肢都進(jìn)行鍛煉,產(chǎn)生“交叉效應(yīng)”,通過健側(cè)肢體練習(xí),加強(qiáng)患側(cè)肢體的肌力[4]。對于那些未達(dá)到康復(fù)目標(biāo)的患者,可以使用肌電刺激,形成生物反饋,這種方法可以產(chǎn)生立竿見影的效果,股四頭肌在刺激下收縮,在ACL重建術(shù)后早期康復(fù)尤為有用。

2.2.1 踝泵訓(xùn)練:麻醉平面消失后,開始踝泵訓(xùn)練,要有節(jié)奏地伸屈踝關(guān)節(jié),頻率不宜過快,動作務(wù)必到位,以消除患肢腫脹,防止靜脈血栓形成。支具鎖定在伸直0位,膝關(guān)節(jié)完全伸直后,股四頭肌收縮會造成脛股關(guān)節(jié)壓力增加,從而減少前交叉韌帶的應(yīng)力[5]。患膝周圍可用冰袋冷敷,15～20min/次,3～4次/d。如疼痛不明顯,可嘗試股四頭肌的收縮。

2.2.2 肌肉功能練習(xí):術(shù)后第1天行股四頭肌等長收縮,在能忍受的范圍內(nèi)盡可能多做,同時應(yīng)注意進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌的聯(lián)合收縮,即大腿肌肉繃緊與患腿用力下壓膝下所墊軟枕,使大腿后側(cè)肌肉繃緊與放松,如此反復(fù)。因為腘繩肌肌力增加可以防止脛骨前移保護(hù)重建韌帶,防止肌肉萎縮,增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[6]。需告知患者此練習(xí)應(yīng)持續(xù)到術(shù)后3～4周,且應(yīng)逐漸增加練習(xí)次數(shù),一般 200～300次/d,具體數(shù)量因人而異。

2.2.3 直腿抬高鍛煉:術(shù)后2～7 d鼓勵病人練習(xí)股四頭肌肌力,同時應(yīng)加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌的練習(xí),給予兩腿間加枕鍛煉股內(nèi)側(cè)肌。外展直腿抬高訓(xùn)練,加強(qiáng)大腿外側(cè)肌群肌力,鍛煉外展肌,提高膝關(guān)節(jié)外側(cè)方向穩(wěn)定。同時每天至少進(jìn)行5次的髕骨滑移(或者傾斜)練習(xí),防止出現(xiàn)髕骨活動受限,降低關(guān)節(jié)僵硬的系數(shù),活動后要繼續(xù)使用支具固定,支具伸直位固定1周后可屈膝調(diào)至30°。

2.2.4 屈膝訓(xùn)練:術(shù)后 8～14 d,在加強(qiáng)肌力鍛煉的同時,開始進(jìn)行屈膝訓(xùn)練0°～90°。在患膝下墊枕,然后足跟離床面而直至患膝伸直,如此循環(huán)進(jìn)行 5min/次,3～4次/d。也可在患肢踝關(guān)節(jié)處放1kg沙袋,然后按上述方法練習(xí),以增加抬高效果,這是需要克服阻力的訓(xùn)練[7]。

2.2.5 負(fù)重訓(xùn)練:術(shù)后 15～28 d,在肌力得到基本恢復(fù),股四頭肌有力能抬腿且膝關(guān)節(jié)無腫脹時,按醫(yī)囑可扶雙拐佩戴支具下地行走,因為在股四頭肌肌力恢復(fù)到一定程度之前,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差,過早負(fù)重有可能造成關(guān)節(jié)內(nèi)新的損傷,應(yīng)依據(jù)耐受情況先部分負(fù)重,逐漸完全負(fù)重。1980年Bair的研究發(fā)現(xiàn)適宜的負(fù)重,能使重建韌帶的膠原纖維的排列更有序,促進(jìn)韌帶愈合,但過度負(fù)重能引起韌帶斷裂,可見韌帶康復(fù)早期適當(dāng)?shù)呢?fù)重是很有必要的,但必須掌握負(fù)重的時機(jī)和程度。要求患者繼續(xù)股四頭肌腘繩肌的共同收縮、直腿抬高訓(xùn)練,膝關(guān)節(jié)活動度維持在90°。

2.2.6 逐步恢復(fù)本體感覺:目前的ACL重建術(shù)只能使膝關(guān)節(jié)得到局部的穩(wěn)定還不能完全恢復(fù)本體感覺,正常韌帶的本體感覺對于膝關(guān)節(jié)正常功能非常重要,術(shù)后5～8周我們可以進(jìn)行簡單有效的騎自行車訓(xùn)練,2次/d,10min/次,根據(jù)恢復(fù)情況延長訓(xùn)練時間。

2.2.7 適當(dāng)鍛煉:術(shù)后3個月去除支具恢復(fù)正常生活及輕微體育活動,可進(jìn)行游泳、騎自行車、上下樓梯等,促進(jìn)患膝功能全面恢復(fù),術(shù)后半年恢復(fù)正常體育活動。

3 討論

ACL重建術(shù)后正確早期有效的功能鍛煉,可使神經(jīng)系統(tǒng)與運動器官間一度中斷的聯(lián)系得以恢復(fù),并逐漸增加,改善血液循環(huán),為組織輸送更多的營養(yǎng)物質(zhì),有利于保護(hù)正常的肌力和關(guān)節(jié)靈活度[8]。術(shù)前有計劃而且針對性的功能訓(xùn)練,術(shù)后使用支具積極正確的肌力訓(xùn)練以及關(guān)節(jié)活動度練習(xí),保證了關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)效果,使患者膝關(guān)節(jié)功能得到了最大程度的恢復(fù)。

[1]劉云鶴,劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:清華大學(xué)出版社,2002:224-225.

[2]馮麗梅,黎建春.關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶的康復(fù)鍛煉[J].中外健康文摘,2009,6(2):118.

[3]張俊—,王紅亞,陳妙仙.13例關(guān)節(jié)鏡下股骨端雙隧道重建膝前交叉韌帶的康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(2):117.

[4]呂厚山主譯.膝關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:755-764.

[5]劉亞波,吳新寶.黃雷翻譯骨科運動學(xué)的最新觀點與爭論[M].北京:北京大學(xué)出版社,2002:149.

[6]施華芹,婁東久,李樂之.病人依從性的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(2):134-136.

[7]孫麗萍.前交叉韌帶重建后膝關(guān)節(jié)本體感覺功能的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(7):512-513.

[8]sachs RA,Daniei DM,stone M L,et al.Patettofeworal problem after anterior cruciate ligament reccstraetion[J].AM Jsports M ed,1989,17(6):76.