羅廣立 趙曉紅

河南漯河市中心醫(yī)院 1）血液科 2）兒科 漯河 462000

近年來白血病的發(fā)病率有增高趨勢，急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是兒童最常見的惡性腫瘤，是兒童急性白血病的主要類型，占80%～85%。急性淋巴細(xì)胞白血病常常發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，常表現(xiàn)為顱壓增高、腦脊液蛋白、白細(xì)胞增多等。但急性淋巴細(xì)胞白血病合并末梢神經(jīng)損害較為少見，我們對近年來急性淋巴細(xì)胞白血病合并末梢神經(jīng)損害45例進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 診斷依據(jù) 符合合張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］：有發(fā)熱、蒼白、乏力、出血、骨關(guān)節(jié)疼痛，有肝、脾、淋巴結(jié)腫大等浸潤灶表現(xiàn)。血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，血小板減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、正常或減低，分類可發(fā)現(xiàn)不等數(shù)量的原、幼淋巴細(xì)胞或未見原、幼淋巴細(xì)胞。骨髓涂片中有核細(xì)胞大多呈明顯增生或極度增生，僅少數(shù)呈增生低下，均以淋巴細(xì)胞增生為主，原始＋幼稚淋巴細(xì)胞必須≥30%才可確診為ALL。

1.2 一般資料 本組病例來自2005－02～2011－02收治的急性淋巴細(xì)胞白血病合并末梢神經(jīng)損害45例。男30例，女15例；年齡8～34歲，平均14.5歲。

1.3 臨床表現(xiàn)及檢查 本組病例發(fā)現(xiàn)末梢神經(jīng)損害于化療前19例，化療1周內(nèi)11例，化療20d后15例。臨床癥狀：四肢乏力；手指、腳趾麻木、蟻?zhàn)吒小l(fā)冷疼痛；腱反射消失，甚至體位性低血壓。采用日本光電MHON：KONDEN型肌電圖，測定前皮溫達(dá)30℃，室溫20℃以上，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）采用針電極測定，感覺棹經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）采用表面電極測定，分別測定腓神經(jīng)、正中神經(jīng)，取遠(yuǎn)端潛伏期、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和神經(jīng)電位的波幅檢測，靈敏度為100μv／cm。肌電圖提示外周運(yùn)動神經(jīng)損傷，感覺神經(jīng)基本正常。

1.4 抗癌藥毒副作用的分度標(biāo)準(zhǔn)（WHO）［2］周圍神經(jīng)毒性分度標(biāo)準(zhǔn)：0度，正常；I度，感覺異常和（或）腱反射減弱；Ⅱ度，嚴(yán)重感覺異常和（或）輕度無力；Ⅲ度，不能耐受的感覺異常和（或）顯著運(yùn)動障礙；Ⅳ度，癱瘓。本組I度18例，Ⅱ度17例，Ⅲ度10例。

2 結(jié)果

對45例急性淋巴細(xì)胞白血病合并末梢神經(jīng)損害進(jìn)行臨床資料分析及實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析發(fā)生末梢神經(jīng)損害原因。白血病浸潤10例（22.22%），副腫瘤綜合征11例（24.44%），化療藥物的不良反應(yīng)20例（44.44%），神經(jīng)系統(tǒng)微小白血病病灶4例（8.88%）。

3 討論

急性淋巴細(xì)胞白血病常常發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，常表現(xiàn)為顱壓增高，腦脊液蛋白、白細(xì)胞增多等。但急性淋巴細(xì)胞白血病合并末梢神經(jīng)損害較為少見。

白血病浸潤神經(jīng)系統(tǒng)最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，部分患者可形成綠色瘤，也可累及周圍神經(jīng)，多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，截癱、面神經(jīng)受損等［3］，也有四肢進(jìn)行性無力的報(bào)道。

副腫瘤綜合征［4］是指非腫瘤轉(zhuǎn)移式直接浸潤而引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變，病因不明，由于腫瘤抗原同神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞表達(dá)的抗原有相似性，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)之炎癥反應(yīng)可能是攻擊腫瘤抗原的抗體與神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的抗原相互作用的結(jié)果。

化療藥物的不良反應(yīng)：長春堿類是最常引起神經(jīng)系統(tǒng)損害的藥物，周圍神經(jīng)軸突變性和（或）脫髓鞘，常引起周圍神經(jīng)病變［5］，一般以感覺異常為主，也可表現(xiàn)為感覺運(yùn)動混合型，末梢神經(jīng)損害可能是潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)微小白血病病灶的先兆［6］。在某些條件下，這些微小的白血病病灶所其引起的免疫反應(yīng)對神經(jīng)根的損害使患者較早出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對于這種患者目前雖然不能獲取中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的客觀依據(jù)，仍可以嘗試在強(qiáng)烈免疫治療后，采取更積極的針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療方法。

肌電圖檢查是及時診斷周圍神經(jīng)病變的敏感指標(biāo)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，作為神經(jīng)功能的檢查法廣泛地在臨床應(yīng)用，不但能客觀評價(jià)病變的性質(zhì)，而且可正確判斷病變的部位。

總之，急性淋巴細(xì)胞白血病合并末梢神經(jīng)損害發(fā)生率較低，發(fā)生原因較為復(fù)雜，需要進(jìn)行臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查綜合分析，進(jìn)行排除式診斷，及時明確原因，正確對癥治療，改善患者生活質(zhì)量。

［1］何綠苑，匡躍敏 .中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和治療探討［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（1）：547.

［2］許崇安，李玉紅，金波 .急性早幼粒細(xì)胞白血病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤臨床分析［J］.臨床血液學(xué)雜志，2002，15（3）：128.

［3］侯麗君，張有，張麗君，等 .急性早幼粒細(xì)胞白血病髓外浸潤臨床分析［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（1）：458.

［4］劉崢蠑.急性非淋巴細(xì)胞白血病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤2l例臨床分析［J］.中原醫(yī)刊，2004，31（5）：1－2.

［5］張潔，腺镕 .丙戊酸鈉聯(lián)合三氧化二砷對HL60細(xì)胞株的體外研究［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，28（1）：20－22.

［6］張鵬，王樹葉.急性非淋巴細(xì)胞白血病合并周圍神經(jīng)損傷診治分析［J］.中華血液學(xué)雜志，2000，21（2）：67－68.