程序曲 趙富文 褚榮濤 黃 煒 孫成法 支文勇

江蘇常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 常熟 215500

神經(jīng)外科腦脊液持續(xù)引流常見，腦手術(shù)術(shù)野引流、腦室穿刺外引流持續(xù)時(shí)間一般在術(shù)后24～48h，治療性引流最多不超過(guò)7d，否則易于引起顱內(nèi)感染［1］。而腰穿腰大池引流、側(cè)腦室導(dǎo)管置入Ommaya儲(chǔ)液囊頭皮下穿刺外引流可以實(shí)現(xiàn)腦脊液中長(zhǎng)期持續(xù)引流，療效良好。我科自2006－10～2010－08有54例患者采用上述2種方法引流腦脊液7d及以上，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者54例，男40例，女14例；年齡16～81歲，平均49.7歲。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦挫裂傷26例，其中合并硬膜下積液1例，開顱血腫清除術(shù)23例。腦出血破入腦室12例，均行開顱血腫清除術(shù)。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，其中腦動(dòng)脈瘤破裂4例均開顱夾閉，另1例行腦室外引流。顱底骨折合并腦脊液漏1例行開顱血腫清除術(shù)。小腦梗死伴急性腦積水1例。引流前顱內(nèi)感染9例，包括腦外傷術(shù)后1例，腦出血術(shù)后2例，頸2神經(jīng)鞘瘤術(shù)后2例（其中1例伴刀口腦脊液漏，腦積水V－P分流術(shù)后1例）腦動(dòng)脈瘤栓塞加夾閉術(shù)后1例，顱底骨折2例含腦脊液漏1例行開顱血腫清除術(shù)；9例中合并腦積水6例。單純采用腰大池引流45例，腰大池引流后改側(cè)腦室儲(chǔ)液囊引流6例，單純側(cè)腦室儲(chǔ)液囊引流4例。引流前GCS評(píng)分4～6分20例，7～10分24例，11～13分10例。

1.2 材料 （1）腰穿腰大池引流采用 Medtronic腰大池持續(xù)引流系統(tǒng)，由Medtronic EDM腰椎導(dǎo)管及連接管、引流袋構(gòu)成。導(dǎo)管長(zhǎng)80cm，管身外徑1.5mm，內(nèi)徑0.8mm。（2）儲(chǔ)液囊采用Vygon公司OS03S型號(hào)Ommaya儲(chǔ)液囊導(dǎo)管。

1.3 方法 （1）腰大池引流：患者顱內(nèi)高壓緩解后施行。腦動(dòng)脈瘤需先夾閉，開顱術(shù)則待頭部引流拔除后施行，急性出血48h后方施行?；颊邆?cè)臥，低頭屈髖膝，選擇L4－L5或L5－S1棘突間隙，消毒局麻后用9號(hào)腰穿針垂直穿刺，進(jìn)入約5cm后有突破感，后退針芯后緩慢滴出腦脊液，釋放約10mL減壓。再于同一路徑用Medtronic腰穿Tuohy套管針穿刺，至原穿入深度后退針芯，見通暢腦脊液流出。小心置入腰大池引流管距針槽口約16cm，鞘內(nèi)約保留5cm，退套管針后壓迫穿刺點(diǎn)5min。檢查引流通暢，連接引流瓶。穿刺處無(wú)菌紗布外敷后用透明敷貼保護(hù)，引流管自后背引向頸部，寬膠布固定。引流瓶懸掛于床頭，高度為距離頭端5～15cm。根據(jù)腦脊液滴速適當(dāng)調(diào)節(jié)引流袋高度，記錄24h引流量及腦脊液性狀。24h引流量為45～600mL，平均235.7mL。定期檢查腦脊液常規(guī)生化趨向正常后拔除。穿刺點(diǎn)需消毒縫合。（2）側(cè)腦室儲(chǔ)液囊引流：患者仰臥，消毒局麻，前額發(fā)際內(nèi)直切口3cm，于中線旁發(fā)際后各2.5cm處鉆顱，切開硬膜電凝止血。用帶針芯導(dǎo)管穿刺側(cè)腦室額角成功后連接固定Ommaya儲(chǔ)液囊，并將儲(chǔ)液囊放置于前額發(fā)際下帽狀腱膜下方。術(shù)后即可通過(guò)頭皮針穿刺儲(chǔ)液囊連接腦室引流瓶引流腦脊液。引流瓶懸掛于距頭端10～15cm，控制每天外引流量100～350mL，平均220.3mL。一般每3～5d更換位置重新穿刺外引流，病情相對(duì)穩(wěn)定者可間隔休息1～2d。腦脊液化驗(yàn)、培養(yǎng)正常后停止引流，腦積水者行腦室腹腔分流術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者無(wú)死亡病例，自動(dòng)出院4例，其余患者出院時(shí)GOS評(píng)分良好21例，中殘14例，重殘10例，植物生存5例。腰大池引流時(shí)間6～56d，平均14.4d。腦室儲(chǔ)液囊引流10～180d，平均70.9d。腦脊液總引流時(shí)間7～236d，平均26.6d。外傷性SAH患者引流時(shí)間7～150d，平均18.5d，出現(xiàn)交通性腦積水7例，腰大池引流改腦室儲(chǔ)液囊引流2例，其中硬膜下積液儲(chǔ)液囊引流10d后治愈。腦出血破入腦室引流時(shí)間7～21d，平均12.7d，交通性腦積水1例，嚴(yán)重肺部感染自動(dòng)出院1例。自發(fā)性SAH引流時(shí)間為8～49d，平均23.4d，交通性腦積水5例，其中1例早期引流治愈，3例行分流術(shù)，1例動(dòng)脈瘤術(shù)后腰大池引流12d者顱內(nèi)感染，繼續(xù)腦室儲(chǔ)液囊引流37d未愈自動(dòng)出院。顱底骨折伴腦脊液漏1例引流12d治愈。急性期SAH 3～5d暗紅色血性腦脊液轉(zhuǎn)為黃色，7～10d腦脊液色澤轉(zhuǎn)清，但少數(shù)病例持續(xù)為淡黃色且腦脊液蛋白含量偏高、伴交通性腦積水，因而引流時(shí)間偏長(zhǎng)。小腦梗死伴腦積水儲(chǔ)液囊引流11d后治愈；引流前顱內(nèi)感染9例，引流17～236d，平均73.8d；2例取出人工腦膜、分流管后感染控制。顱底骨折伴腦脊液漏腰大池引流9d停止，因顱內(nèi)感染伴腦積水儲(chǔ)液囊再引流37d后行分流術(shù)，頸部刀口腦脊液漏治愈；1例腦動(dòng)脈瘤栓塞并夾閉術(shù)后引流3月未愈自動(dòng)出院；1例外傷感染控制后突發(fā)腦動(dòng)脈瘤破裂，夾閉術(shù)后腦梗死自動(dòng)出院；6例顱內(nèi)感染伴腦積水4例分別于引流46d、51d、78d、236d后重行分流術(shù)，2例放棄分流術(shù)。本組腰大池引流自行拔管3例，置管4d后堵塞重置2例，＞11d漸堵塞3例，穿刺處滲出1例。儲(chǔ)液囊頭皮針外引流易于脫落，需及時(shí)消毒重置。1例儲(chǔ)液囊因腦室出血置管4d后堵塞，生理鹽水沖洗無(wú)效拔管重置。

3 討論

腦脊液持續(xù)引流引出異常腦脊液內(nèi)的血液或者炎性成分，緩慢降低顱內(nèi)壓，繼而刺激腦脊液分泌，進(jìn)一步稀釋異常腦脊液，在外傷性或自發(fā)性SAH、腦積水、腦脊液耳鼻漏、顱內(nèi)感染、硬膜下積液等治療中均有促進(jìn)作用［2］。但1周內(nèi)往往難以治愈上述疾病，需要延長(zhǎng)引流時(shí)間。腰穿腰大池持續(xù)引流和側(cè)腦室導(dǎo)管置入儲(chǔ)液囊皮下穿刺持續(xù)外引流時(shí)間本組前者平均14.4d，后者平均70.9d，提示腰大池引流、側(cè)腦室儲(chǔ)液囊引流分別為中期、長(zhǎng)期腦脊液引流主要方法。腰大池引流Medtronic建議5d以內(nèi)，延長(zhǎng)治療需重新穿刺置入新管。李彤報(bào)告為3～12d［2］，在良好創(chuàng)口管理基礎(chǔ)上，考慮以10d為限可兼顧治療和預(yù)防感染需要。雖然反復(fù)更換腰大池引流管能夠延長(zhǎng)引流時(shí)間，但增加患者痛苦及創(chuàng)傷，并不實(shí)用，而皮下儲(chǔ)液囊可長(zhǎng)期甚至終生留置［3］。

腰大池引流禁忌證有顱內(nèi)高壓未糾正、梗阻性腦積水、腦動(dòng)脈瘤未處理、局部皮膚感染、全身衰竭等，本組病例均注意避免［2］。側(cè)腦室儲(chǔ)液囊外引流也有禁忌，但可以適用于梗阻性腦積水，起到直接降低顱內(nèi)高壓的作用，如本組小腦梗死伴梗阻性腦積水1例治療效果良好。

蛛網(wǎng)膜下腔出血血液分解產(chǎn)物可誘發(fā)腦血管痙攣，腦脊液引流通路堵塞可導(dǎo)致急慢性腦積水。開顱手術(shù)后腦創(chuàng)面滲出加重了上述趨勢(shì)，并可致腦脊液蛋白量偏高，分流手術(shù)難以及時(shí)進(jìn)行。及時(shí)充分的腦脊液引流能減少交通性腦積水的發(fā)生率［4］，本組即有1例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)急性交通性腦積水經(jīng)早期腰大池引流后治愈。Peretta［5］報(bào)告18例早產(chǎn)兒合并腦室出血伴腦積水，均行側(cè)腦室導(dǎo)管置入連接ommaya儲(chǔ)液囊置于頭皮下，頭皮針穿刺腦脊液外引流。1例因肺部感染死亡。3例腦積水停止進(jìn)展，14例腦積水仍存在進(jìn)展而進(jìn)一步行腦室腹腔分流術(shù)或者三腦室底造瘺術(shù)，認(rèn)為ommaya儲(chǔ)液囊腦室外引流的應(yīng)用減少了傳統(tǒng)腦積水分流手術(shù)的數(shù)量。本組病例仍有較高腦積水發(fā)生率，考慮持續(xù)引流對(duì)重型蛛網(wǎng)膜下腔出血尤其伴開顱手術(shù)者預(yù)防腦積水能力仍是有限度的，此時(shí)延長(zhǎng)引流時(shí)間更主要是減少腦脊液蛋白水平，為分流術(shù)創(chuàng)造條件［6］。

顱內(nèi)感染不僅需抗菌治療，在難治性顱內(nèi)感染中腦脊液持續(xù)引流可發(fā)揮關(guān)鍵作用，特別是長(zhǎng)期引流的ommaya儲(chǔ)液囊腦室外引流［3］。顱內(nèi)存在異物時(shí)療效較差，去除異物才能改善治療效果，考慮本組2例腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后者儲(chǔ)液囊長(zhǎng)時(shí)間引流可減輕癥狀，但無(wú)法根治原因即在于此。腦室腦炎合并腦積水病況好轉(zhuǎn)后腦脊液常規(guī)生化正常，不同天數(shù)培養(yǎng)3次無(wú)菌生長(zhǎng)方可行分流手術(shù)。腦脊液耳鼻漏2例，切口漏1例治療效果良好，這與顱內(nèi)壓力下降后腦脊液漏出減少或改向，有利于漏出口軟組織粘連封閉有關(guān)。腦外傷開顱術(shù)后對(duì)側(cè)硬膜下積液1例分別行腰大池引流、鉆顱外引流無(wú)效，行硬膜下置管儲(chǔ)液囊外引流后治愈，考慮與后者引流減少積液更直接、更持久而有利于蛛網(wǎng)膜瘺口愈合相關(guān)。

腰大池持續(xù)外引流的并發(fā)癥有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、低顱壓伴氣顱、引流管堵塞或脫出、神經(jīng)根刺激、穿刺處腦脊液漏等［2］。側(cè)腦室穿刺置管儲(chǔ)液囊外引流并發(fā)癥為腦出血、顱內(nèi)感染、引流管堵塞等。注意避免手術(shù)禁忌證、操作規(guī)范細(xì)致、加強(qiáng)引流管理是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

梗阻性腦積水、顱內(nèi)高壓、重度蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室血腫、嚴(yán)重腦室腦炎伴交通性腦積水、頑固性硬膜下積液等側(cè)腦室置管儲(chǔ)液囊長(zhǎng)期引流優(yōu)先，相對(duì)較輕者及腦脊液漏可選擇腰大池腦脊液中期引流。

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