周 俐 孫紅蕾 畢美娟 范波勝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 焦作 454150

目前,隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變,高血壓患病率逐年升高,同時高血壓腦病的發(fā)病率也隨之提高,統(tǒng)計我科自2005-01～2010-12共收治高血壓腦病患者29例,現(xiàn)將救治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例患者中男19例,女10例,年齡在26～75歲;就診時血壓200～280/120～160 mm Hg;既往有原發(fā)性高血壓23例,腎小球腎炎4例,嗜鉻細(xì)胞瘤2例;發(fā)病誘因分別為停服降壓藥物11例,情緒波動9例,過度勞累7例,尿潴留2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 均以頭痛、頭暈、視物模糊、惡心、嘔吐就診,伴抽搐7例,伴一側(cè)肢體麻木無力8例,伴意識障礙19例,其中昏迷2例,昏睡4例,嗜睡4例,譫妄9例。

1.3 腦CT檢查 29例患者均行顱腦CT檢查排除腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)占位,其中18例可見頂、枕葉低密度水腫影,5例腦干可見低密度水腫影,腦干腫脹導(dǎo)致環(huán)池狹窄。

1.4 救治措施 (1)患者一入病房即平臥,抬高床頭15°～30°;解開衣領(lǐng)、腰帶;吸氧,氧流量 2～ 3 L/min;使頭側(cè)偏,保持氣道暢通,及時清除呼吸道分泌物及口腔嘔吐物。(2)先靜脈應(yīng)用降壓藥物如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、酚妥拉明等控制血壓,使血壓降至150～160/80～100 mm Hg,12～24 h后逐漸過渡應(yīng)用口服降壓藥物如硝苯地平、氨氯地平等藥物,密切監(jiān)測血壓變化,老年患者不可降壓過快過低。(3)靜滴20%甘露醇、呋塞米、氟美松減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。(4)對癥處理,如尿潴留者立即給予導(dǎo)尿,伴有抽搐者給予地西泮、苯巴比妥鈉治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過上述救治措施,27例患者在2～12 h血壓降至目標(biāo)范圍,臨床癥狀明顯緩解,意識也逐漸轉(zhuǎn)清;2例死亡,1例死于急性心肌梗死,另1例死于多臟器功能衰竭。

3 討論

高血壓腦病(hypertensive encephalopathy)是高血壓病的特殊臨床表現(xiàn)之一,多發(fā)生于急進(jìn)型或嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓患者,在妊娠中毒癥、腎血管性高血壓和嗜鉻細(xì)胞瘤的患者中也有發(fā)生,其發(fā)病機(jī)制[1]多數(shù)學(xué)者持腦血流自動調(diào)節(jié)崩潰學(xué)說,一般情況下平均動脈壓在60～180 mm Hg之間時,腦血管自主調(diào)節(jié)系統(tǒng)可通過調(diào)節(jié)毛細(xì)血管前小動脈的收縮而維持腦灌注壓的相對恒定,然而一旦平均動脈壓迅速升高＞180 mm Hg的上限時,腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失,腦小動脈由收縮變?yōu)閿U(kuò)張,腦血流量過度灌注,導(dǎo)致血管源性腦水腫發(fā)生,從而導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓迅速增高,造成一系列臨床癥狀,如頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、煩躁不安,甚至意識障礙,也可伴有暫時性偏癱、偏身感覺障礙、失語等。顱腦CT檢查常表現(xiàn)為頂枕葉水腫,也可累及頂葉、腦干等。一般認(rèn)為[2]是大腦前部動脈系統(tǒng)有來自頸上交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)支配,而椎基底動脈系統(tǒng)尤其是供應(yīng)枕葉的血管缺乏交感神經(jīng)分布,自動調(diào)節(jié)能力則較弱,腦血流過度灌注嚴(yán)重,導(dǎo)致此區(qū)域容易發(fā)生血管源性腦水腫,CT表現(xiàn)為相應(yīng)的低密度水腫影。本病屬于高血壓性內(nèi)科危重急癥,如果未能及時識別與盡快救治可造成嚴(yán)重腦損害如腦疝、顱內(nèi)出血或持續(xù)抽搐等造成患者死亡。

本病的治療原則是盡快降低血壓、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、控制抽搐等。首先根據(jù)患者的病因、年齡、病程、基礎(chǔ)血壓情況選擇降壓藥物和確定目標(biāo)降壓值。常用的藥物有硝普鈉、酚妥拉明。硝普鈉是目前最強(qiáng)的外周血管擴(kuò)張劑,降壓起效快作用強(qiáng),并且容易控制降壓幅度,持續(xù)時間較短;而酚妥拉明是α受體阻滯劑,通過降低外周阻力來降低血壓,適用于嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病引起的血中兒茶酚胺升高的患者。目標(biāo)降壓值一般是在2 h內(nèi)使血壓降到160/100 mm Hg左右或接近患者平常血壓水平。由于高血壓腦病常導(dǎo)致較重的血管源性腦水腫發(fā)生,從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速增高,引起一系列臨床癥狀,因此應(yīng)同時給予積極的降顱壓藥物治療,如甘露醇、呋塞米等藥物盡快降低顱壓,對伴發(fā)的抽搐注意給予鎮(zhèn)靜抗癲藥物治療。另外還要注意去除誘因,如行導(dǎo)尿緩解尿潴留。

本組大部分患者經(jīng)過積極有效地治療在2～24 h內(nèi)可完全恢復(fù),預(yù)后良好,但仍有2例患者死亡,1例死于急性心肌梗死,另1例死于多臟器出功能衰竭,提示仍需警惕本病所導(dǎo)致的并發(fā)癥,應(yīng)盡早識別和救治。

[1]任金生.高血壓腦病的診治體驗[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志,2004,7(4):25-26.

[2]歐明輝.可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(6):134-135.

[3]張九成.可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征臨床探討[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(2):37-38.