劉國(guó)營(yíng)

河南商丘市商電鋁業(yè)職工醫(yī)院 商丘 476000

甲狀腺疾病是普外科常見病、多發(fā)病,喉返神經(jīng)(superior laryngeal nerve,SLN)損傷是甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一[1]。損傷后患者出現(xiàn)聲音嘶啞,如果損傷嚴(yán)重會(huì)造成患者呼吸困難,嚴(yán)重者會(huì)危及生命。此病會(huì)給患者帶來(lái)極大痛苦,影響患者生活質(zhì)量,此類情況也極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。喉返神經(jīng)損傷多發(fā)生在神經(jīng)入喉處附近,屬于手術(shù)中的機(jī)械性損傷,一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)以恢復(fù)其功能?，F(xiàn)分析我院21例喉返神經(jīng)損傷患者的臨床資料并探討其發(fā)生原因和預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1臨床資料我院2006-06～2011-03共收治甲狀腺手術(shù)患者388例,其中甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷者21例,男4例,女17例;年齡17～64歲。術(shù)后病例結(jié)果顯示甲狀腺癌12例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例,長(zhǎng)期甲狀腺功能亢進(jìn)3例。

1.2治療方法21例喉返神經(jīng)損傷的患者中,3例因術(shù)前或術(shù)中確診為甲狀腺癌行甲狀腺癌根治術(shù),4例因腫塊較大或術(shù)中懷疑為惡性腫瘤行單側(cè)甲狀腺全切術(shù),5例因雙側(cè)甲狀腺有腫塊而行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。3例僅行甲狀腺腫塊切除術(shù),6例行單側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。

2 結(jié)果

首次手術(shù)后所有病例均出現(xiàn)聲音嘶啞現(xiàn)象,2例患者有一定程度的呼吸困難。對(duì)21例患者均行電子喉鏡檢查。其中20例單側(cè)聲帶固定,1例為雙側(cè)聲帶固定并聲帶閉合不佳,聲帶間有裂隙。18例均行頸部B超或MRI檢查,為術(shù)中行喉返神經(jīng)探查提供依據(jù);3例患者甲狀腺癌根治術(shù)后未再次手術(shù)探查。本組18例再次手術(shù)患者均從下極尋找喉返神經(jīng),然后順著喉返神經(jīng)向上分離直至損傷處,若為離斷傷者,則再?gòu)娜牒硖帉ふ疫h(yuǎn)端神經(jīng)斷端,根據(jù)不同的損傷做相應(yīng)的處理。本組無(wú)死亡病例。

3 討論

甲狀腺手術(shù)中因喉返神經(jīng)的解剖變異較多,根據(jù)常規(guī)解剖知識(shí)下的保護(hù)不夠完善,故手術(shù)中稍不注意就有可能損傷喉返神經(jīng)。多年來(lái)甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷一直是甲狀腺手術(shù)中較嚴(yán)重的并發(fā)癥,一側(cè)損傷后出現(xiàn)聲音嘶啞,雙側(cè)損會(huì)造成不可逆的呼吸功能障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,嚴(yán)重者甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)[2]。甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率各地報(bào)道有所差異,一般為0.5%～ 5%,造成喉返神經(jīng)損傷的原因也是多種多樣[3]。其中主要原因有術(shù)者馬虎大意,認(rèn)為甲狀腺手術(shù)是很小的手術(shù),術(shù)前未考慮到神經(jīng)位置的變異性;對(duì)解剖結(jié)構(gòu)不熟悉,手術(shù)操作不規(guī)范;盲目止血,誤縫誤扎。根據(jù)患者病情,手術(shù)有幾種麻醉方案,但一般盡量采用頸叢麻醉法,頸叢麻醉患者意識(shí)清醒,在手術(shù)中醫(yī)生患者可適當(dāng)交流,在喉返神經(jīng)附近手術(shù)操作時(shí)可令患者反復(fù)發(fā)音,有助于避免喉返神經(jīng)被鉗夾或結(jié)扎切斷。若患者術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞現(xiàn)象,醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)查看立刻去除病因,常見原因可能為喉返神經(jīng)被鉗夾或者結(jié)扎而受到損傷。為了防止神經(jīng)性水腫,術(shù)后應(yīng)及時(shí)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和激素;如神經(jīng)離斷無(wú)損傷應(yīng)爭(zhēng)取纖維技術(shù)對(duì)端吻合。研究表明,喉返神經(jīng)入喉處甲狀腺下動(dòng)脈常分出多個(gè)分支或形成小血管網(wǎng)包繞喉返神經(jīng),囊外切除術(shù)時(shí),容易出現(xiàn)甲狀腺下動(dòng)脈細(xì)小分支斷裂、退縮出血,如果不行喉返神經(jīng)解剖,盲目結(jié)扎或縫扎止血,就很容易造成喉返神經(jīng)的誤扎。

目前,喉返神經(jīng)損傷的治療分為非手術(shù)和手術(shù)兩種。手術(shù)治療方法主要有:喉返神經(jīng)減壓術(shù)、喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、頸袢喉返神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)肌蒂移植術(shù)。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可采用針灸,維生素 B1、B12、理療、發(fā)聲治療等,多數(shù)患者由于健側(cè)聲帶的代償,聲嘶現(xiàn)象逐步緩解。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷者應(yīng)爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)作探查術(shù),根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)松解術(shù)等,對(duì)于病情恢復(fù)有積極作用。甲狀腺手術(shù)前完善術(shù)前檢查如B超、CT等對(duì)預(yù)防甲狀腺喉返神經(jīng)的損傷意義重大,完善的檢查可以幫助手術(shù)醫(yī)生了解腫瘤(腫塊)的大小、位置及和相鄰器官的關(guān)系,以防手術(shù)中發(fā)生意外損傷。預(yù)防措施除了熟悉喉返神經(jīng)及甲狀旁腺解剖關(guān)系外,術(shù)中切口不宜過小,術(shù)中部位一定要暴露良好,術(shù)野清晰,遇見出血不要慌張,要徹底止血,操作輕柔。目前大多數(shù)專家建議甲狀腺手術(shù)中應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng),此方法更可靠更準(zhǔn)確,但我們認(rèn)為顯露過程中可能存在損傷性,是否顯露喉返神經(jīng)不能一概而論,應(yīng)根據(jù)具體的情況采用不同的方法,這樣才能將神經(jīng)損傷降到最低程度。

綜上所述,醫(yī)生操作甲狀腺切除手術(shù)時(shí)操作動(dòng)作一定要輕柔,避免過度牽拉腺體而使神經(jīng)纖維被牽拉而受損傷,縫合殘留的腺體時(shí),不可縫合過深,不能將神經(jīng)一并包繞在內(nèi)。同時(shí)醫(yī)生應(yīng)具備良好的頸部解剖知識(shí),熟悉神經(jīng)的正常解剖及變異,術(shù)中根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行仔細(xì)操作,均是避免喉返神經(jīng)損傷的前提條件。

[1]陳峻灝,任旭升,羅章龍,等.甲狀腺切除術(shù)中喉上神經(jīng)損傷的預(yù)防[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2010,(18):62-63.

[2]劉春萍,黃韜.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因及處理探討[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(5):314-317.

[3]廖衛(wèi)國(guó),漆其光,溫清泉.甲狀腺手術(shù)致喉返神經(jīng)損傷的探討[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2003,9(9):33.