王勝利

河南博愛縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科 博愛 454450

近年來,慢性腎功能不全被視為一種悄然流行的正在全球蔓延的疾病。有數(shù)據(jù)顯示慢性腎功能不全的發(fā)病是一個突出的、不斷增長的問題,而且慢性腎功能不全與高血壓有密切的關系,腎臟既是血壓調(diào)節(jié)的重要器官,又是高血壓損害的主要靶器管之一,研究表明大概15%的高血壓患者最終會發(fā)展為尿毒癥[1]?；颊咭坏┻M入到尿毒癥期,靠透析或腎移植維持生命需耗費巨大的醫(yī)療費用,并且透析及腎移植病人的生存期也比正常人要明顯降低。我院2006-04～2011-01共收治高血壓伴腎功能不全患者40例,現(xiàn)將有關治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組40例患者,男26例,女14例;年齡33～69歲,平均57.3歲。高血壓史5～35 a,尿改變史3～27 a。臨床主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、水腫、腹脹,部分患者有惡心、嘔吐、納差、氣短現(xiàn)象,嚴重者有意識障礙、心包積液、腦水腫等表現(xiàn)。入院時血壓150/98 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa),最高者達260/150 mm Hg,平均150/110 mm Hg。40例患者中,曾發(fā)腦卒中20例,心肌梗死8例,心臟泵衰竭8例。

1.2 實驗室檢查 Hb 42～148 g/L,CO2CP 22 mmol/L 20例;BUN 8.8～51 mmol/L,平均24.6 mmol/L;Cr 210～1296 μ mol/L,平均589.2μ mol/L;血總蛋白47.0～75.0 g/ L,平均54.0 g/L;白蛋白25.0～40.0 g/L,平均32.0 g/ L。尿隱血14例,尿蛋白(+～+++)29例,尿顆粒管型12例。X線示主動脈型心臟19例,胸腔積液2例,肺水腫2例。超聲心動圖示心包積液6例。

1.3 治療方法 保證熱卡55～60 kcal/(kg?d),給予低鹽、低蛋白、低鉀、低磷飲食,蛋白每天攝入量為0.3～1.0 g/kg,可輸注5.53%腎必氨(9 R)3～5 mL/(kg?d)。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,糾正酸中毒現(xiàn)象。有水腫者給予利尿治療。高血壓腎功能不全患者降壓均用氯沙坦,治療開始劑量為50 mg/d,2周后若收縮壓＞160 mm Hg或舒張壓＞100 mm Hg,加用氯沙坦至100 mg/d。住院觀察時間至少1月以上,等病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為門診治療,整個治療觀察時間不低于3個月。并記錄24 h出入量、測定體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、SCr、電解質(zhì)等。并與治療前后分別測量早、中、晚的血壓水平[2]。

1.4 結(jié)果 40例患者,因病情嚴重血液透析無效死亡6例,好轉(zhuǎn)28例,無變化5例,1例惡化。

2 討論

慢性腎功能不全與高血壓有密切關系,研究表明,15%的高血壓會發(fā)展為尿毒癥,而血壓控制得好壞,直接影響著尿毒癥的發(fā)生、發(fā)展、療效和預后。高血壓病的嚴重程度及持續(xù)時間與腎臟病變的嚴重程度呈正相關[3]。因人體的泌尿系統(tǒng)在維持機體內(nèi)生理平衡過程中起著重要作用,而腎臟又是泌尿系統(tǒng)中的一個重要臟器,腎臟的好壞對機體是非常重要的。對腎臟的危害除變態(tài)反應引起的炎癥和細菌感染外,臨床比較常見的就是高血壓病。腎功能不全和尿毒癥的治療仍然是當今世界醫(yī)學的一大難題。多數(shù)患者病情發(fā)展緩慢,如果注意保護腎功能,加上合理的藥物治療,患者病情可穩(wěn)定一個較長的時期。

我們認為合理選擇降壓藥物和治療方案是減少高血壓對腎臟損害的關鍵措施。因腎功能不全患者本身既有腎臟的損傷,故在眾多降壓藥物中,選用降壓藥的基本原則是無腎毒性,或具有保護腎臟作用。研究表明,血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑在降壓的同時都有保護腎臟作用。

近幾年來,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)已成為高血壓治療的理想藥物。氯沙坦是一類新的可通過高度特異性作用于血管緊張素Ⅱ的AT1受體而抑制RAAS的降壓藥物。體內(nèi)腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶路徑和非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶路徑合成的血管緊張素Ⅱ,與血管平滑肌、腎上腺、腎、心等組織的細胞膜上的AT1受體相結(jié)合,引起血管收縮、醛固酮釋放而水鈉潴留、平滑肌細胞增生。降壓藥氯沙坦為一種選擇性、可逆性及競爭性的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。血管緊張素Ⅱ與AT1受體的結(jié)合被本品阻滯后,血管阻力降低,醛固酮分泌減少,血漿血管緊張素Ⅱ水平增高。如在選用西藥降壓的同時,配合調(diào)節(jié)升降、補益肝腎的中藥,對維持血壓的穩(wěn)定和保護腎功能都具有良好的作用。

慢性腎功能不全病人首先要有自我保健的意識,要了解有關高血壓腎功能不全的發(fā)生發(fā)展過程及變化的簡單知識。因腎臟有很強的代償能力,腎臟自身調(diào)節(jié)紊亂首先會出現(xiàn)夜尿增多的現(xiàn)象,要引起患者的重視。隨著病情的進展,腎臟濃縮能力減低,病人會出現(xiàn)多尿、口渴、多飲癥狀,尿比重也較低。當腎功能不全進一步發(fā)展時,病人會出現(xiàn)全身水腫癥狀,出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),X線或B超檢查顯示雙側(cè)腎臟呈對稱性輕度縮小?；颊咭m當鍛煉身體,增強抗病能力,及時治療上呼吸道感染,清除感染灶,治療原發(fā)病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓等,也要防止藥物對腎臟的損害。其次,要注意觀察身體的某些變化如水腫、高血壓、發(fā)熱、乏力、食欲不振、貧血等,并觀察尿的變化,尿量的多少,如果有以上不適,就應做血液、尿液分析,尿液細菌培養(yǎng)及計數(shù),腎功能測定,甚至要做腎臟穿刺活組織檢查以及腎臟影像學檢查等,以明確腎臟病的病因,病理改變及腎功能的判斷,為腎臟病的治療及預后提供依據(jù)。

[1] 楊帆,戴小華,王建彬.原發(fā)性高血壓早期腎損害中醫(yī)證候?qū)W觀察[J].安徽中醫(yī)學院學報,2007,1(2):203.

[2] 黃社全.高血壓伴腎功能不全50例臨床研究[J].吉林醫(yī)學, 2010,3(33):5 983.

[3] 王煥斗.內(nèi)科講座[M].第7卷.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:361.