羅 剛 余文運(yùn) 張占偉 喻堅(jiān)柏

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 長沙 410007

我院自2008-06～2010-05收治52例慢性硬膜下血腫患者,其中41例采用YL-I型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針雙孔穿刺沖洗引流,效果滿意,結(jié)合臨床簡要分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組男37例,女4例,年齡48～87歲,其中70歲以上者31例,病程3周～2月,明確頭部外傷史28例。

1.2臨床表現(xiàn)頭暈頭痛34例,嘔吐者4例,偏身肢體乏力21例,反應(yīng)遲鈍9例,肢體感覺障礙2例,視盤水腫19例,小便失禁3例。無昏迷及瞳孔散大患者。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:部分患者肌力減退,感覺障礙,視盤水腫,4例巴賓斯基征(+)。

1.3影像資料所有患者經(jīng)CT或MRI檢查,血腫位于額顳頂枕部或額顳頂部,單側(cè)者 39例,雙側(cè)者2例,血腫量60～160 mL(單側(cè)),中線移位 0.5～1.0 cm,病變側(cè)腦溝變淺或消失,腦室受壓明顯甚至消失。

2 治療方法

病人仰臥,頭偏向健側(cè),根據(jù)CT或MRI檢查血腫部位,選用2.0 cmYL-I型顱內(nèi)血腫穿刺粉碎針(北京萬褔特公司),兩穿刺點(diǎn)定于額葉及頂葉血腫明顯處,先于額葉穿刺進(jìn)針,但暫不拔除針芯引流,再于頂枕葉(距頂枕葉血腫邊緣約3～5 cm)穿刺,先后拔除額葉及頂葉穿刺針芯,緩慢放出暗紅色瘀血,直至自行停止,然后接上粉碎針,開放另一根引流管,生理鹽水分別從兩根引流管上下對(duì)開緩慢沖洗引流,適當(dāng)改變頭位直至清亮,分別接上引流袋,閉式引流 2～3 d,復(fù)查CT示血腫清除后拔管。

3 結(jié)果

41例患者全部一次穿刺成功,40例出院前復(fù)查CT積血清除,1例少量積血,1月后因慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)而再次手術(shù)治愈,3例少量硬膜下積液,3月后仍有1例硬膜下積液未完全吸收,1例硬膜外少量血腫,無顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、張力性氣顱及癲,無死亡病例。

4 討論

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSH)好發(fā)于老年人,系頭部外傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀,位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間,具有包膜的血腫[1],與老年人腦萎縮、硬膜下間隙增寬,橋靜脈被拉長變細(xì),輕微頭部外傷使橋靜脈斷裂出血,引起CSH。血腫不斷擴(kuò)大,其機(jī)制較復(fù)雜,與新生血管、腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增多、凝血機(jī)制障礙有關(guān),血腫液內(nèi)的纖維酶增多,致使纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增多,而使新生毛細(xì)血管反復(fù)出血,使血腫不斷擴(kuò)大,這也是CSH復(fù)發(fā)的根本原因[2]。微創(chuàng)穿刺術(shù)因其簡單、方便、實(shí)用、有效,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療顱內(nèi)各種血腫,相關(guān)報(bào)道也較多。CSH傳統(tǒng)的治療方法為鉆孔引流,90年代YL-I型顱內(nèi)血腫粉碎針的開發(fā)利用,使CSH的治療更為簡便且效果良好,鉆孔引流術(shù)式手術(shù)時(shí)間長,創(chuàng)傷大,易致顱內(nèi)積氣甚至張力性氣顱,及顱內(nèi)出血、感染,有報(bào)道[3]鉆單孔引流氣顱發(fā)生率達(dá)100%,甚至發(fā)展為張力性氣顱。而微創(chuàng)穿刺術(shù)確實(shí)有許多優(yōu)點(diǎn)[4-5]:手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,置管時(shí)間短,閉式引流,顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)大大下降,且住院時(shí)間短,住院費(fèi)用低,還可經(jīng)管注藥及碎吸術(shù),效果更明顯。因此它逐漸代替鉆孔引流,逐漸成為廣大臨床醫(yī)院治療CSH的常用手術(shù)方法。

我們?cè)谂R床操作中,發(fā)現(xiàn)單孔穿刺引流有時(shí)效果欠佳,尤其血腫量及血腫面較大的血腫,因?yàn)檠[擴(kuò)大及復(fù)發(fā)的主要因素為血腫腔內(nèi)的纖維蛋白降解物及纖溶酶組織活性物質(zhì)存留,故治療CSH,沖洗作用顯得尤為突出,只要將這些物質(zhì)沖洗干凈,CSH復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)將大降低,于是血腫量較大的血腫,我們采用雙孔穿刺引流術(shù),雙孔上下對(duì)開沖洗引流,殘腔及死角的可能性大大減少,沖洗效果更為徹底,術(shù)后CSH復(fù)發(fā)率也將進(jìn)一步降低。本組41例,只有1例復(fù)發(fā)(為雙側(cè)CSH患者)。雙側(cè)硬膜下血腫患者,出血量相對(duì)較大,一般都在200 mL以上,我們的體會(huì)是:如果病人體質(zhì)尚可,無臟器衰竭情況,主張兩側(cè)同時(shí)穿刺引流,可行3～4孔穿刺引流,本組有2例患者行雙側(cè)穿刺引流,因?yàn)槿砬闆r差,單側(cè)拔管時(shí)條件稍放寬,1例殘余血量稍多而于1月后復(fù)發(fā),經(jīng)再次穿刺沖洗引流而治愈。

慢性硬膜下血腫多為液態(tài)暗紅色淤血,但有時(shí)淤血較黏稠,呈膠凍狀,沖洗引流不暢,可行尿激酶2～5萬 U+肝素鈉12500 U稀釋成3～5 mL注入留置4～5 h后開放引流管,效果較佳,1～2次即可全部引流出來,然后生理鹽水對(duì)孔沖洗直至清亮。對(duì)有分隔的血腫,我們采用同樣的方法5～10萬U尿激酶+肝素鈉12500 U稀釋成6～10 mL分別從兩個(gè)穿刺針注入,留置4～5 h后開放引流管并沖洗,本組1例78歲老人術(shù)前CT證實(shí)血腫量在180 mL以上,術(shù)中引流出約淤血40 mL,沖洗時(shí)對(duì)孔引流不暢,為防止出血,手術(shù)當(dāng)天只置管引流,術(shù)后第1天引出少許淡紅色液體約15 mL,遂予以尿激酶及肝素鈉從兩穿刺針分別注入后留置4 h開放,引流出淤血約140 mL,對(duì)孔沖洗通暢,直至引流液清亮,術(shù)后第2天復(fù)查CT示積血清除,留置1 d后拔管,病人治愈出院。因此對(duì)于有部分機(jī)化及有分隔的血腫,注入足量的組織活性藥物后,淤血塊溶解及纖維蛋白膈膜降解還是較理想的,沖洗引流效果非常滿意。

CSH微創(chuàng)穿刺術(shù)較常見的并發(fā)癥為硬膜下積液。我們分析可能原因?yàn)?腦組織膨脹不良使硬膜下腔隙增大;沖洗過程中注入生理鹽水未完全吸收;蛛網(wǎng)膜損傷破裂;少量淤血未沖洗干凈,紅細(xì)胞破壞而致膠體壓增高引起高滲性滲透;血水混合吸收不良。為使腦組織得到充分膨脹,我們?cè)谂R床中的體會(huì)是:術(shù)中淤血沖洗干凈;術(shù)后禁用脫水藥物;患側(cè)頭部臥位或頭低位;補(bǔ)充足量生理鹽水或糖鹽水。如果穿刺針損傷蛛網(wǎng)膜,拔管后可致引流口腦脊液漏,則需縫合皮膚引流口。本組1例出現(xiàn)硬膜外少量血腫,臨床上較少見,因量少(約10 mL)而未予特殊處理,分析原因如下:頭皮下滲血;顱骨板障靜脈出血;穿刺針搖擺致骨孔縫隙增大;硬膜與顱骨內(nèi)板分離而滲血;損傷硬腦膜血管。為防止顱內(nèi)積氣,可讓額葉穿刺針位于最高位,然后從頂葉穿刺針緩慢注入生理鹽水,直至額葉穿刺引流管引流出生理鹽水,則積氣將全部排除。極少量氣體一般不會(huì)引起頭痛,1～2周會(huì)自然吸收。只要控制好穿刺深度,術(shù)中沖洗引流完畢后,最好將穿刺針退回至內(nèi)板下1～2 mm,就不會(huì)損傷腦組織而引起顱內(nèi)出血。

總之,雙孔穿刺引流術(shù)簡便、可靠、實(shí)用,沖洗引流效果明顯,殘腔及死角機(jī)會(huì)減少,穿刺深度可掌握,熟悉操作程序,注意操作細(xì)節(jié),并發(fā)癥和血腫復(fù)發(fā)率可大大降低,對(duì)血腫量較大的CSH,不失為一種較理想、安全有效的方法。

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