方永軍 石 鐵 胡珍淵 張 毅 羅 衛(wèi) 柯尊華 周 鋒

1)陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦外科 咸陽 712000 2)陜西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合系09級研究生 咸陽 712000

外傷性硬膜下積液又稱外傷性硬膜下水腫,發(fā)生率大約為顱腦損傷的1%,約占外傷性顱內(nèi)血腫的10%[1]。治療方法包括保守治療、鉆孔引流術(shù)、腰大池穿刺置管持續(xù)引流術(shù)、硬膜下積液-腹腔分流術(shù)及骨瓣開顱術(shù)等。我科2007-10～2010-10收治顱腦損傷合并硬膜下積液患者68例,采用以上方法進行治療,現(xiàn)將治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例,均為外傷后硬膜下積液患者,年齡3～80歲,平均53歲。男29例,女39例。致傷原因:車禍傷35例,打擊傷17例,墜落傷13例,其他原因3例。

1.3 影像學(xué)資料 所有患者均行CT檢查,部分行M RI檢查?；颊呷朐簳r情況:單純線形骨折28例,凹陷及粉碎性骨折14例,單純腦挫裂傷16例,腦挫裂傷并少量硬膜下血腫10例?；颊叨唐谥委熀髲?fù)查,均出現(xiàn)硬膜下積液,用CT容積測量軟件計算積液體積。積液量15～150 mL,其中30 mL以下35例。

1.4 治療方法及指征 (1)非手術(shù)治療:指征為:①無顱內(nèi)壓增高癥狀;②無明顯神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀;③CT示無局部腦受壓表現(xiàn),腰穿證實無顱內(nèi)壓增高,并且積液量在30 mL以下,密切觀察臨床變化,定期復(fù)查頭顱CT。治療方法為:①臥床休息;②限制脫水劑;③適當(dāng)增加補液量,以晶體液為主酌情加用膠體液;④改善微循環(huán);⑤高壓氧治療。(2)手術(shù)治療:指征為:①CT示積液量＞30 mL,中線結(jié)構(gòu)移位;或＜30 mL但CT示積液進行性增多;②CT值由低轉(zhuǎn)高;③出現(xiàn)顱壓增高癥狀或意識障礙加深;④出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)壓迫癥狀及體征。本組35例行手術(shù)治療,33例保守治療。所有病人均得到3～6個月隨訪,隨訪期間進行動態(tài)頭顱CT掃描觀察。

2 結(jié)果

隨訪3～6個月,33例保守治療的患者中,31例治愈,另外2例轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[,(其中1例為80 mL,采用鉆孔引流術(shù)治愈,另外1例量約10 mL,隨訪吸收)。手術(shù)治療35例,均首先采用鉆孔引流術(shù)治療,20例治愈,15例復(fù)發(fā),再行聯(lián)合腰大池穿刺置管持續(xù)引流治療,5例治愈,10例復(fù)發(fā), 2例行硬膜下積液-腹腔分流術(shù),1例治愈,1例發(fā)生堵管,堵管者與其余8例行骨瓣開顱清除積液及包膜使積液囊腔與蛛網(wǎng)膜下腔交通后治愈。

3 討論

目前研究認為,外傷性硬膜下積液的發(fā)生機制包括:(1)單向活瓣學(xué)說[2]:頭部外傷時腦在顱腔內(nèi)移動,造成腦表面、視交叉池、外側(cè)裂池等處的蛛網(wǎng)膜撕裂,腦脊液經(jīng)瓣狀破口進入硬膜下腔,卻不能回流,致硬膜下腔逐漸增大形成;(2)血腦屏障受到破壞,毛細血管通透性增加,血漿成分大量滲出聚集在硬膜下腔而形成;(3)積液內(nèi)蛋白含量升高,滲透壓亦升高,周圍組織水份滲入形成。本組患者平均年齡58歲,硬膜下積液產(chǎn)生原因可能是老年人多有不同程度的腦萎縮而致硬膜下腔隙增寬,顱腔空間相對增大,使腦組織在外傷時移動幅度增加,引起顱內(nèi)壓平衡失調(diào),更易造成蛛網(wǎng)膜撕裂,使腦脊液不斷經(jīng)瓣狀破口進入增寬的硬膜下腔所致。

本組33例行保守治療,給予:(1)早期臥床休息,通便,止咳化痰,減少顱內(nèi)壓增高誘因,減輕腦擺動,減少腦脊液流入硬膜下腔,利于蛛網(wǎng)膜裂口愈合。(2)限制脫水劑,避免腦體積縮小和硬膜下腔容積增大,減少腦脊液流入硬膜下腔。(3)適當(dāng)增加補液量,促使腦膨脹,補液以晶體液為主酌情加用膠體液,通過改變滲透壓,加快積液吸收。(4)使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑及丹參、紅花、銀杏達莫等活血化瘀藥物,改善微循環(huán),促使積液吸收。(5)高壓氧治療,有報道[3]認為高壓氧能阻止和改善外傷后腦萎縮,促進積液的吸收。本組保守治療患者經(jīng)綜合治療,取得了較滿意療效,治愈率93.9%(31/33)。

外傷性硬膜下積液的手術(shù)治療,目前多采用鉆孔引流術(shù),但有報道[4]認為相當(dāng)一部分患者術(shù)后復(fù)發(fā),原因考慮是由于積液腔與蛛網(wǎng)膜下腔之間的蛛網(wǎng)膜破口未修復(fù),或者存在腦萎縮,致使腦組織膨脹困難,積液腔未消除,積液不能完全吸收。對于引流術(shù)復(fù)發(fā)患者采用開顱剝除包膜并打通顱底腦池的腦脊液循環(huán)術(shù)[2],或鉆孔引流加蛛網(wǎng)造瘺術(shù)[5],或硬膜下-腹腔分流術(shù)[6],效果滿意。本組35例病人具備手術(shù)指征,均首先采用鉆孔引流術(shù)手術(shù)治療,結(jié)果15例復(fù)發(fā),再行聯(lián)合腰大池穿刺置管持續(xù)引流治療,5例治愈,其機制為形成反向壓力差,不但阻止了硬膜下積液的增多,而且還為液體回流、蛛網(wǎng)膜破口粘連愈合創(chuàng)造條件。10例再次復(fù)發(fā),2例行硬膜下積液-腹腔分流術(shù),1例治愈,其機制為持續(xù)引流,降低積液腔的壓力,消除積液囊腔及其占位效應(yīng),促進蛛網(wǎng)膜裂口的閉合[7]。其中1例發(fā)生堵管,可能與積液蛋白含量高、包膜出血等因素有關(guān)。最后經(jīng)開顱清除包膜使包膜腔與蛛網(wǎng)膜下腔交通而治愈,術(shù)中可見這些反復(fù)復(fù)發(fā)者包膜均增厚。

我們認為對于硬膜下積液的治療,需根據(jù)具體情況選擇治療方案,對于積液量在30 mL以下、無明顯腦組織受壓、中線移位、神經(jīng)功能缺損者,采用保守治療,效果大多滿意,但需定期隨診,防止積液量增多或轉(zhuǎn)變?yōu)橛材は卵[造成嚴重危害。積液量＞30 mL或積液進行性發(fā)展,同時有顱壓增高癥狀或出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損者,特別是年齡大伴腦萎縮者,單純鉆孔引流術(shù)復(fù)發(fā)率較高,腰大池穿刺置管持續(xù)引流術(shù)及硬膜下積液-腹腔分流術(shù)效果欠佳,建議骨瓣開顱清除積液及包膜使積液囊腔與蛛網(wǎng)膜下腔交通以提高治愈率。

[1] 王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:448.

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[4] 倪萬成,劉衍凌.腹腔分流術(shù)治療兒童外傷性硬膜下積液 25例報告[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2006,5(2):177-178.

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