王 斌 鐘世強(qiáng) 車斯策

（廣東省湛江市第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524003）

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)（transurethral lithotripay，TUL）是上個世紀(jì)90年代逐漸發(fā)展起來的一種治療輸尿管結(jié)石的方法，其有著其他方法不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，如組織損傷小、效果好、無需剖腎手術(shù)、手術(shù)時間短、住院時間短、患者痛苦少等，臨床應(yīng)用十分普遍[1]。本文就筆者所在醫(yī)院近年來收治的278例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料做出相關(guān)分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2009年3月～2010年8月收治的278例采用氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，其中男192例，占69.1%，女86例，占30.9%；年齡22～68歲，平均41.3歲；本組患者臨床癥狀均以腎絞痛、血尿、尿路梗阻與繼發(fā)感染為主要臨床表現(xiàn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間，了解患者一般情況；做B超、IVP，必要時行逆行腎盂造影或泌尿系CT，了解患者雙腎功能、尿路形態(tài)以及輸尿管走向、粗細(xì)、有無畸形；術(shù)前禁飲食，排空大便或清潔灌腸。手術(shù)當(dāng)天術(shù)前拍定位片，了解術(shù)前結(jié)石位置有無移動。

1.2.2 麻醉及體位 一般采取硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉或者硬膜外阻滯麻醉，麻醉后取膀胱截石位，健側(cè)大腿充分外展，使操作者有充分的活動余地，如結(jié)石位于輸尿管上1/3處，患側(cè)腰部需要墊高。

1.2.3 輸尿管鏡檢查 麻醉后，準(zhǔn)備好手術(shù)器械，在電視系統(tǒng)監(jiān)視下先作膀胱檢查，了解膀胱內(nèi)情況和雙側(cè)輸尿管開口情況，包括開口大小、位置、有無結(jié)石等，然后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入結(jié)石側(cè)輸尿管，了解結(jié)石以下輸尿管情況以及結(jié)石處輸尿管有無炎性變化、狹窄、炎性息肉等。

1.2.4 氣壓彈道碎石 通過輸尿管鏡看到結(jié)石后，略升高灌洗液壓力，使包裹結(jié)石的粘膜從結(jié)石上分離，然后調(diào)低水壓；碎石桿進(jìn)入輸尿管鏡，一般采用直徑0.8～1.0mm的碎石桿，直視下將碎石桿頂住結(jié)石中部以上進(jìn)行碎石，將碎石全部碎成3mm以下顆粒，結(jié)石擊碎后水壓需要調(diào)低；用取石鉗取出1～2顆視野中較大的結(jié)石進(jìn)行結(jié)石成分化驗(yàn)，對結(jié)石處有炎性息肉，或黏膜有明顯水腫，或碎石片牢固粘附于黏膜的患者，常規(guī)置入雙J管做引流，一般留置導(dǎo)尿管3d后拔除。

2 結(jié)果

以患者臨床癥狀及體征消失、X線檢查、尿路造影檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石為手術(shù)成功，不符合以上指征者為失敗。本組278例患者采用硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉223例、硬膜外阻滯麻醉55例，治療成功263例，成功率為94.6%；未成功的15例患者中有11例患者結(jié)石在術(shù)中移位進(jìn)入腎盂，放置雙J管后行ESWL治療；4例患者結(jié)石部有明顯水腫，輸尿管鏡無法順暢通過而改為開放式手術(shù)治療；術(shù)后發(fā)生血尿4例，無其他并發(fā)癥；術(shù)后6個月內(nèi)進(jìn)行B超及KUB復(fù)查，結(jié)石排盡率為94.6%（263/278），患者均恢復(fù)良好。

3 討論

泌尿系輸尿管結(jié)石，目前多采用TUL或ESWL體外碎石，但結(jié)石的部位、大小及停留時間長短等因素均對ESWL治療效果產(chǎn)生一定影響[2]。相比之下，TUL對X線陰性結(jié)石、直徑＞1cm且在輸尿管內(nèi)停留時間長的結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石及單側(cè)多發(fā)性結(jié)石的療效明顯優(yōu)于ESWL。尤其在輸尿管中下段結(jié)石的處理上，因操作相對容易、成功率高，而并發(fā)癥發(fā)生率低，其優(yōu)越性表現(xiàn)得十分突出。目前，TUL已成為輸尿管中下段結(jié)石的一線治療方法，許多醫(yī)院還把TUL作為治療首選。輸尿管鏡碎石術(shù)的主要器械輸尿管鏡有硬鏡和軟鏡兩大類。目前廣泛使用的硬性輸尿管鏡為半硬性輸尿管鏡，它具有更小的外徑、更大的工作通道、更容易到達(dá)輸尿管上段，較硬鏡更容易更順利地到達(dá)輸尿管上段以及腎臟集合系統(tǒng)[3]。本研究278例患者均采用硬性輸尿管鏡進(jìn)行輸尿管結(jié)石的治療，對所有患者進(jìn)行為期6個月的隨訪觀察，結(jié)果結(jié)石完全排盡者263例，術(shù)后除發(fā)生4例血尿外，余均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)用TUL治療泌尿系結(jié)石安全有效，患者康復(fù)快、痛苦少、復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣使用。

[1] 匡偉生.泌尿系結(jié)石的外科治療體會[J].中外醫(yī)療，2010，29（9）：65.

[2] 黃毅斌，胡萍香.超聲引導(dǎo)結(jié)合X線引導(dǎo)經(jīng)皮輸尿管鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（4）：340-342.

[3] 袁敬環(huán)，羅功唐.體外沖擊波碎石過程中應(yīng)用止痛、鎮(zhèn)靜藥物療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（9）：36.