馮金發(fā) 楊 勇 楊澤利 馬春雷 梁金龍 李 寧

（黑龍江省醫(yī)院南崗分院普外科，黑龍江哈爾濱 150001）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左、右肝管匯合部以上的各級(jí)分支膽管內(nèi)的結(jié)石，并發(fā)癥多，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，治療復(fù)雜棘手。早年采用肝葉切除的方法創(chuàng)傷大，出血多，對(duì)肝功影響大，而膽腸內(nèi)引流的方法取石不徹底，筆者所在醫(yī)院采用膽道鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共收集2007年1月～2011年1月19例病例，男8例，女11例。年齡35～69歲，平均53歲。左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石9例，右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石6例。左、右肝內(nèi)膽管并存結(jié)石4例。所有病例術(shù)前均經(jīng)過(guò)B超、CT或MRCP等影像學(xué)檢查。

1.2 儀器設(shè)備

Olympus CHF-T20型膽道鏡及其電視監(jiān)視系統(tǒng)。瑞士EMS公司生產(chǎn)的EMS三代超聲／氣壓彈道碎石系統(tǒng)（EMS-11I Swiss Litho Clast Master），美國(guó)Boston公司的壓力泵，結(jié)石收集專用袋1個(gè)，取石網(wǎng)籃。

1.3 治療方法

氣管插管全麻，平臥位。右肋緣下斜切口切除膽囊，切開膽總管，用取石鉗取出膽總管及I級(jí)肝內(nèi)膽管結(jié)石。然后將膽道鏡經(jīng)膽總管切口插入，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，做肝內(nèi)膽管逐級(jí)檢查，明確肝內(nèi)膽管結(jié)石部位、大小、數(shù)量或肝內(nèi)膽管解剖變異等情況，如分支走向異常、開口狹窄等。較易取出者用取石鉗和（或）膽道鏡網(wǎng)籃取石，取出肝內(nèi)Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石，術(shù)中沖洗，肝內(nèi)Ⅱ、Ⅲ膽管結(jié)石較大、粗長(zhǎng)、填滿膽管、結(jié)石緊密者，采用瑞士EMS公司第三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，氣壓彈道碎石能量100%，氣壓彈道的頻率設(shè)定為10Hz，超聲能量設(shè)定為50%～70%。根據(jù)硬度使用氣壓彈道或超聲及聯(lián)合使用兩種碎石系統(tǒng)碎石并吸凈結(jié)石，術(shù)中出血80～200mL，平均110mL，無(wú)術(shù)中輸血，手術(shù)時(shí)間為65～210min，平均120min，反復(fù)碎石并吸凈結(jié)石后，最后觀察膽總管有無(wú)結(jié)石殘留，十二指腸乳頭開口是否通暢，按照膽總管大小放入合適T管。6周后常規(guī)行T管造影檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，順利拔出T管。

2 結(jié)果

19例患者患者中，肝內(nèi)膽管結(jié)石全部被取凈。術(shù)中術(shù)后無(wú)膽管損傷，無(wú)膽道出血，無(wú)膽漏。術(shù)后常規(guī)行影像學(xué)檢查，無(wú)結(jié)石殘留。肝功檢查指標(biāo)正常。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則上應(yīng)是徹底清除結(jié)石，去除病灶，通暢引流。筆者所在醫(yī)院使用的瑞士EMS三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，將氣壓彈道碎石、超聲碎石與負(fù)壓吸附系統(tǒng)三者緊密的結(jié)合在一起。利用氣壓彈道碎石系統(tǒng)將硬度較高、體積較大的結(jié)石擊碎，利用超聲波低壓高頻的特質(zhì)，將軟的結(jié)石和結(jié)石碎片擊成粉末，通過(guò)與負(fù)壓吸引器相連的中空管吸出結(jié)石，在碎石的同時(shí)吸出結(jié)石碎片，使手術(shù)野始終保持清晰，以達(dá)到完全取凈結(jié)石的目的。而且它能將較大結(jié)石吸附固定在視野的前方，提高清除效率，縮短手術(shù)時(shí)間。它的負(fù)壓吸附功能在膽道結(jié)石合并感染時(shí)效果顯著，可以吸凈膿栓及膿液，減少細(xì)菌及其毒素逆行進(jìn)入血液或組織內(nèi)引起感染的機(jī)會(huì)[1]，有效地避免術(shù)后發(fā)熱及感染性休克的發(fā)生,能夠降低感染導(dǎo)致的肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率。在實(shí)際操作中應(yīng)用較細(xì)的超聲探針，可進(jìn)入三四級(jí)膽管，較粗的超聲探針?biāo)槭瘦^高?；旌蠎?yīng)用不同直徑的超聲探針，即可縮短手術(shù)時(shí)間，又可徹底清除結(jié)石[2]。

該系統(tǒng)高效的碎石清石特性，與鈥激光等其他碎石方法相比縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了殘石率，減少了術(shù)中出血，符合微創(chuàng)的治療理念;而且它能夠清晰的顯示肝內(nèi)膽管各個(gè)分支；順利的進(jìn)入三四級(jí)膽管甚至更細(xì)膽管內(nèi)，對(duì)鑄型結(jié)石的治療效果顯著，特別是有大量結(jié)石積聚而尚無(wú)明顯肝萎縮及膽管狹窄的病例，采用本項(xiàng)技術(shù)不但能夠有效清除結(jié)石，而且能最大限度地保存尚有功能的肝臟組織[3]。用此方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，避免行肝臟切除、膽腸吻合等復(fù)雜手術(shù)，減少再手術(shù)次數(shù)，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[4]。

[1]石磊，高振利，姜仁慧，等. 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石治療腎及輸尿管上段結(jié)石的療效[J]. 中華泌尿外科雜志，2007，28（11）：737-741.

[2]歐陽(yáng)斌，華滬瑋，曾可偉，等. 第3代彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)治療膽石病的體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（1）：102-103.

[3]陳萬(wàn)發(fā)，余忠，羅強(qiáng)，等. 輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石治療膽管結(jié)石126例[J]. 世界華人消化雜志，2008，16（12）：1364-1367.

[4]翟榮幸，鄒兵兵，汪宏，等. 鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管復(fù)雜性結(jié)石[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（6）：529-530.