李曉玲

(上虞市人民醫(yī)院,浙江 上虞 312300)

TURP(經(jīng)尿道前列腺電切術(shù))是目前公認(rèn)的治療良性前列腺增生(BPH)的金標(biāo)準(zhǔn)。前列腺偶發(fā)癌(IDPC)是指臨床上經(jīng)直腸指檢和各種影像學(xué)檢查均未能發(fā)現(xiàn)有前列腺癌的證據(jù),被診斷為良性前列腺增生的患者,接受開放前列腺切除術(shù)或TURP等手術(shù)后送檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了組織學(xué)上的前列腺癌[1]。本院于2002年4月～2008年12月對(duì)411例術(shù)前診斷為良性前列腺增生的患者施行了TURP術(shù)。術(shù)后病理診斷發(fā)現(xiàn)前列腺偶發(fā)癌21例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組前列腺偶發(fā)癌21例。年齡60～85歲,平均72歲。臨床表現(xiàn)均有不同程度的排尿困難,尿線變細(xì),夜尿頻繁等。所有病例直腸指診(DRE)均未捫及硬性結(jié)節(jié);超聲未懷疑前列腺癌;術(shù)前血清前列腺特異抗原(PSA)檢查均＜10ng/mL,對(duì)PSA在4ng/mL以上的患者均進(jìn)行了前列腺穿刺,病理報(bào)告為良性前列腺增生。術(shù)后病理診斷為前列腺癌,其中T1a期3例,平均年齡77歲,患者及家屬要求手術(shù)干預(yù);T1b期 15例,T2a期 3例,患者均因身體狀況無(wú)法耐受或拒絕行前列腺癌根治術(shù)。

1.2 治療方法 此21例患者均于病理診斷后3～7天行雙側(cè)睪丸切除術(shù)(即去勢(shì)術(shù)),18例患者于去勢(shì)術(shù)后7天加服氟他胺250mg,每天3次。余3例患者因經(jīng)濟(jì)等原因未服用氟他胺。

1.3 隨訪 21例患者均有隨訪,隨訪時(shí)間8～62個(gè)月,平均(36±8)個(gè)月。2例患者死因與前列腺偶發(fā)癌相關(guān),3例死于其他原因,其余16例存活至今。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 手術(shù)去勢(shì)主要的不良反應(yīng)是對(duì)患者的心理影響,造成患者的心理問(wèn)題[2]。

2.1.1 心理問(wèn)題原因 (1)前列腺增生患者多為老年人,短期內(nèi)要進(jìn)行兩次手術(shù),使他們對(duì)自己是否能耐受手術(shù)持懷疑態(tài)度;(2)術(shù)前未談到要再次手術(shù)等情況,術(shù)后突然醫(yī)生與家屬溝通后需再次手術(shù),恐癌情緒立即產(chǎn)生;(3)對(duì)疾病及相關(guān)知識(shí)的不了解,使他們對(duì)未來(lái)的生活、治療產(chǎn)生了恐懼、焦慮等心理反應(yīng);(4)擔(dān)心睪丸切除術(shù)后,會(huì)影響自己的勞動(dòng)能力及生活自理能力;(5)也有一部分老年患者擔(dān)心影響性能力及性生活質(zhì)量[3],或去勢(shì)術(shù)后因特定器官缺失所產(chǎn)生的獨(dú)特心理特點(diǎn)[4]。

2.1.2 心理護(hù)理措施 根據(jù)心理問(wèn)題存在原因?qū)颊哌M(jìn)行有針對(duì)的解釋、指導(dǎo)。首先按照家屬意愿以及患者的性格特點(diǎn)、文化程度等情況,恰當(dāng)?shù)淖龊帽Ｗo(hù)性醫(yī)療,既不引起患者的恐慌,又使其了解再次手術(shù)及治療的必要性。比如可告知患者目前的病情存在要“變壞”的可能,如果接受繼續(xù)治療就可以有效遏制疾病的發(fā)展,患者在權(quán)衡后一般均能接受再治療。其次介紹睪丸切除術(shù)的有關(guān)知識(shí),使患者認(rèn)識(shí)到手術(shù)簡(jiǎn)單易行,且對(duì)術(shù)后的勞動(dòng)能力無(wú)影響。部分擔(dān)心無(wú)性能力或特定器官喪失的患者,引導(dǎo)其更注重長(zhǎng)壽及生活質(zhì)量,使其欣然接受再手術(shù)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本組去勢(shì)術(shù)主要采用局部麻醉,5例硬膜外麻醉者按護(hù)理常規(guī)術(shù)前禁食8～12小時(shí),禁水4小時(shí)。陰囊距肛門很近,且陰囊皮膚有許多深皺褶,手術(shù)前晚及當(dāng)天清晨需用溫水及肥皂清潔外陰、陰囊及下腹部。包皮應(yīng)翻轉(zhuǎn)洗凈包皮垢,常規(guī)剃除陰毛[5]。術(shù)前可小量清潔腸道一次,防止術(shù)中大便污染手術(shù)臺(tái)及術(shù)后用力大便引起會(huì)陰部出血腫脹。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后陰囊切口處常放置橡皮片引流,一般24小時(shí)后拔除。要注意觀察陰囊局部有無(wú)滲血、腫脹。腫脹時(shí)可用柔軟的毛巾墊在陰囊下方抬高陰囊。保持局部清潔干燥,防止大小便污染,及時(shí)更換敷料。一般術(shù)后血壓平穩(wěn)后6小時(shí)即可下床活動(dòng)。

3.2 氟他胺用藥護(hù)理 氟他胺為非類固醇雄激素受體拮抗劑,是內(nèi)分泌治療前列腺癌的一線藥物[6]。前列腺癌的發(fā)生和發(fā)展依賴于雄激素的刺激,手術(shù)去勢(shì)可去除血清中90%的睪酮,但另外10%腎上腺來(lái)源的睪酮依然存在[7]。去勢(shì)術(shù)后聯(lián)合使用氟他胺,能阻斷腎上腺來(lái)源的雄激素,從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。氟他胺主要不良反應(yīng)為男子乳房發(fā)育及/或乳房角痛;偶見惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),可見暫時(shí)性肝功能異常和肝炎,這些不良反應(yīng)會(huì)隨減少用藥劑量或停藥而消失[8]。文獻(xiàn)報(bào)道有暴發(fā)性肝功能衰竭甚至死亡病例。在使用氟他胺前要耐心解釋該藥物在抑制疾病發(fā)展中的作用,合理有節(jié)地說(shuō)明藥物主要不良反應(yīng),使患者既能堅(jiān)持服藥,亦不至于因藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)。因氟他胺需要長(zhǎng)時(shí)間服用,常帶藥出院,應(yīng)詳細(xì)告知出院后服藥方法及服藥期間需隨訪復(fù)查的內(nèi)容。本組患者5例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),3例出現(xiàn)肝功能損害后給予了對(duì)癥治療,后繼續(xù)內(nèi)分泌治療。

4 出院隨訪指導(dǎo)

出院前要委婉告知前列腺癌進(jìn)展的臨床表現(xiàn),告知患者定期來(lái)院隨訪的目的及內(nèi)容,各項(xiàng)檢查的意義,使其能積極配合,提供有利于疾病診治的陽(yáng)性或陰性的癥狀體征。

4.1 隨訪內(nèi)容 對(duì)前列腺癌患者的監(jiān)測(cè)主要有前列腺癌有關(guān)的臨床表現(xiàn)、血清PSA水平的檢測(cè)或DRE,合并內(nèi)分泌治療要定期復(fù)查肌酐、血紅蛋白、肝功能。必要時(shí)行骨掃描、經(jīng)直腸超聲和胸片等檢查[2]。因患者先期行TURP術(shù),故出院后應(yīng)注意排尿情況,有無(wú)尿失禁、尿道狹窄、血尿等。如有異常,及時(shí)隨訪。PSA是目前最敏感的前列腺腫瘤標(biāo)記物,可作為觀察療效和預(yù)后估計(jì)的有效指標(biāo)[9]。對(duì)于無(wú)癥狀患者進(jìn)行規(guī)律的PSA監(jiān)控可以更早地發(fā)現(xiàn)生化復(fù)發(fā),如PSA水平升高通常早于臨床癥狀數(shù)月。有一些因素會(huì)影響PSA的水平,直腸指檢會(huì)引起PSA的升高。PSA檢查應(yīng)在前列腺按摩后1周,膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后。檢測(cè)時(shí)應(yīng)無(wú)急性前列腺炎、尿潴留等疾病[9]。應(yīng)告知患者,以防止PSA假性升高引起恐慌。

4.2 隨訪時(shí)間 在治療后2年內(nèi)隨訪應(yīng)該每3個(gè)月進(jìn)行一次,2年后每6個(gè)月一次。5年后每年隨訪一次。必要時(shí)縮短隨訪間隔時(shí)間[2]。

前列腺偶發(fā)癌因其偶然發(fā)現(xiàn),故大多臨床表現(xiàn)不明顯。去勢(shì)術(shù)易導(dǎo)致心理問(wèn)題,護(hù)理上要注重再次手術(shù)前的心理指導(dǎo);術(shù)后隨訪可以早期發(fā)現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,所以做好隨訪的指導(dǎo)也很重要。

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[5] 張玉海,邵強(qiáng).前列腺外科.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:420

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[7] 李智,王煒,劉小勇.TURP術(shù)后前列腺偶發(fā)癌去勢(shì)治療的臨床觀察.西南國(guó)防醫(yī)藥,2009,19(10):987

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