張愛春 浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

虛證鼻淵是以鼻塞、流濁涕、頭痛、嗅覺下降等為主癥的慢性疾病，相當于慢性鼻竇炎，是耳鼻喉科常見病。多因反復發(fā)作，正氣虛弱，邪留鼻竅所致，屬虛實夾雜之證。其病程纏綿，嚴重影響日常工作和學習。

朱祥成教授從事中醫(yī)臨床近50余年，治學嚴謹，學驗俱豐，診治耳鼻咽喉疾病，經(jīng)驗豐富，見解獨特。筆者有幸侍診，受益匪淺，現(xiàn)將朱教授治療虛證鼻淵經(jīng)驗介紹如下。

1 注重整體，結合局部，辨證分型

朱教授根據(jù)中醫(yī)整體觀，注重整體和局部的有機結合，認為人體是一個有機的整體，耳、鼻、咽、喉作為人體的局部器官，其正常生理功能的發(fā)揮，有賴于各臟腑組織功能正常。正如《丹溪心法·能合色脈可以萬全》說：“欲知其內(nèi)者，可以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者，形諸外”。朱教授在臨床中遵循中醫(yī)理論的整體觀，將虛性鼻淵分為邪毒留滯、肺脾氣虛、脾腎陽虛、肺腎不足四型。

1.1 邪毒留滯 若久病或先天稟賦不足致脾氣虛弱，不能運化水濕，失其升清降濁功能，清氣不升，邪毒濁陰易滯留鼻竅；若肺氣虛弱，抗邪力怯，或肺氣不足，表衛(wèi)不固，患者傷風感冒，反復發(fā)作，以致外邪易乘虛而入，內(nèi)犯于肺，肺失清肅，邪毒壅塞鼻竅。此型常見持續(xù)性鼻塞加重，膿涕量多色黃或黃綠、或有腥臭味，嗅覺明顯減退、頭痛甚；鼻甲黏膜腫脹色紅，中鼻道有膿涕積留；舌暗淡，苔黃膩或白膩，脈緩弱或細數(shù)。

1.2 肺脾氣虛 多由外邪侵襲后遷延或治療不徹底或外邪反復侵襲，致肺臟虛損，肺衛(wèi)不固，正虛托邪無力，邪滯鼻竅而為病；或飲食不節(jié)，久病失養(yǎng)，疲勞思慮過度，損傷脾胃，致脾胃虛弱，運化失健，氣血精微生化不足，鼻竅失養(yǎng)，加之脾虛不能升清降濁，濕濁內(nèi)生，困聚鼻竅而為病?！吨T病源候論·卷四十八》提出：“肺主氣而通于鼻，而氣為陽，諸陽之氣，上榮頭面，若氣虛受風冷，風冷客于頭腦，即氣不和，令氣停滯，搏于精液，膿涕結聚，即不聞香臭”?！毒霸廊珪ぞ矶摺罚骸按俗C多因酒醴肥甘或久用熱物，或火由寒郁，以致濕熱上熏……故新病者多由火熱，久病未必盡為熱證，此當審察治之”。此型常見鼻塞、流白黏涕或黃黏涕、嗅覺減退、頭昏脹痛；或遇風寒鼻塞加重，噴嚏時作；或神疲乏力，食少納呆；鼻黏膜腫脹色淡，中鼻甲腫脹或息肉樣變；舌質(zhì)淡胖、苔薄白、脈緩弱或細弱。

1.3 脾腎陽虛 腎為陽氣之本，脾為生化之源，先天稟賦不足或久病失養(yǎng)，以致腎陽虧損，脾氣虛弱，鼻竅失于溫煦和濡養(yǎng)。正如《景岳全書·卷二十七·鼻》指出“髓海受損，氣虛于上”?！冻嗨椤ぞ砣吩唬骸氨橇鳚崽檎?，必腎陽虛而不能納氣歸元，故火無所畏，上迫肺金，是津液之氣不得降下，并于空竅，轉(zhuǎn)濁為涕，而為逆流矣”。此型臨床較為少見，癥見鼻涕黏白清稀，量多不止，鼻塞及嗅覺減退；或鼻癢噴嚏時作，遇風冷癥狀加重；常見形寒肢冷、精神萎靡，夜尿頻多，神疲肢倦；下鼻甲腫脹，中鼻甲亦腫色淡，中鼻道亦有白色黏涕積留；舌質(zhì)淡胖、苔薄白，脈沉細無力。

1.4 肺腎不足 腎陰為一身陰液的根本，腎陰不足，鼻失滋養(yǎng)而失用，邪滯鼻腔竇竅。同時，腎脈上連于肺，腎陰不足可損及肺陰，精液枯干，亦致鼻失滋養(yǎng)而失用。正如《證治要訣·卷十》指出：“涕或黃或白，或時帶血，如腦髓狀，此由腎虛所生”。此型臨床常見于虛證鼻淵兼鼻肌膜萎縮者。癥見鼻干燥或少量黏濁涕、疼痛不適、鼻出血、嗅覺減退或消失、鼻內(nèi)發(fā)臭；或腰膝酸軟、失眠多夢；鼻甲肌膜干燥，或呈萎縮性改變，或已明顯萎縮，鼻竅寬大，中鼻道可見膿痂或膿血痂積留；舌紅少津、脈細數(shù)。

2 臨證立法，分型用藥，靈活運用

朱教授根據(jù)其證型特點，注重調(diào)整臟腑，臨證立法，分型用藥，總則為健脾益肺，補腎滋陰，扶助正氣，祛邪解毒，宣通鼻竅。

2.1 邪毒留滯 正虛邪盛，蘊積鼻竅，常復感外邪。常用自擬黃芪內(nèi)托解毒湯，以扶助正氣，祛邪解毒。組成：生黃芪、白芷、桔梗、生甘草、桑白皮、茜草、忍冬藤、連翹、魚腥草、黃芩、蒼耳子、辛荑、廣藿香、絲瓜絡、石菖蒲、茯苓、生米仁。若鼻甲腫脹重，色暗紅，加重忍冬藤用量，亦可加丹參、赤芍、當歸加強活血祛瘀通絡。若涕多不易搐出，加皂角刺、白蘞、生丹皮加快邪毒外出。若涕黃濁量多，加千里光、蒲公英、敗醬草以增解毒祛邪之功。頭痛頭脹者，加荊芥、防風、蔓荊子、蟬衣祛邪外出。若涕中有膿血，加白茅根、仙鶴草、大小薊、水牛角以涼血解毒止血。

2.2 肺脾氣虛 氣化無力，濕濁停滯。常用溫肺止流丹加減或補中益氣湯等方，以益氣通陽，化濕宣竅。藥用黃芪、黨參、桔梗、甘草、白芷、防風、茯苓、桔梗、魚腦石、荊芥、生米仁、廣藿香、五味子等。若鼻甲腫脹重，色淡，可加藤梨根、露蜂房以消腫通竅。若鼻涕白黏而稠量多者，可加山甲片、皂角刺、蒲公英、魚腥草等解毒托毒外出。若鼻竅阻塞較甚，涕色白，可加細辛，或桂枝溫經(jīng)通竅。

2.3 脾腎陽虛 溫煦無力，邪毒留滯。方用歸脾湯合腎氣丸加減，以溫補腎陽，通竅止流。藥用熟地、黨參、黃芪、茯苓、白術、懷山藥、山萸肉、枸杞子、仙靈脾、當歸、辛夷、白芷、藿香、石菖蒲、桔梗、皂角刺、魚腥草、生米仁、甘草。若伴頭脹頭痛，加川芎、白蒺藜、蔓荊子活血祛風。若中鼻甲息肉樣變、腫脹，可加藤梨根、露蜂房以消腫通竅。

2.4 肺腎不足 津液虧虛，邪聚鼻竅。方用百合固金湯或六味地黃丸加減。以滋腎補肺，充養(yǎng)鼻竅。藥用黃精、玉竹、百合、生地、杞子、沙參、麥冬、熟地、山萸肉、懷山藥、澤瀉、牡丹皮、白茯苓、制女貞子、旱蓮草、玄參等。若涕中帶血者，可加白茅根、水角片、炒丹皮、炒黃芩清肺涼血止血。若涕痂較多者，可加魚腥草、蒲公英、忍冬藤、生米仁、廣藿香等清肺解毒化濕之品。若鼻肌膜萎縮干燥，鼻道積痂多者，加丹參、赤芍、茜草、生丹皮等活血祛瘀，有利通調(diào)血脈，祛瘀生新。

3 病案舉例

李某，男，55歲，干部。2010年8月10日初診。患者鼻塞、流膿涕、有臭氣、伴頭昏數(shù)月，就診時面色微黃、肢困乏力、怕風多汗、近日納差、便溏；舌淡胖、苔薄白膩、脈弱；鼻檢見鼻內(nèi)肌膜腫脹，雙鼻中道有少量息肉樣物，并見黏稠樣痂涕積留。診斷鼻淵，辨證為肺脾兩虛，邪滯鼻竅。治用健脾益肺，驅(qū)邪通竅。藥用生黃芪15g，茯苓、生甘草、桔梗各10g，白芷5g，桑白皮、黃芩、浙貝各10g，蒼耳子9g，辛荑10g，忍冬藤、連翹各15g，魚腥草30g，敗醬草20g，廣藿香10g，絲瓜絡、石菖蒲各5g，茜草10g，每天1劑，服7劑。三診：藥后鼻塞減輕，鼻內(nèi)臭氣已減，頭脹痛亦輕，膿涕減少，汗出減少，大便正常。檢查見鼻內(nèi)肌膜腫脹減退，中道息肉樣物已較前縮小，黏膿鼻涕明顯減少，中鼻甲腫脹，苔薄白，脈細弦，原方加丹皮10g，每天1劑，服7劑。三診：患者鼻通氣，流涕明顯減少，鼻內(nèi)臭氣已除，頭不脹痛，鼻腔中道清潔，息肉樣物已不明顯，中鼻甲不大，苔薄白，脈細弦。宗原方加生米仁30g，囑患者連續(xù)服用，定期檢查?；颊咦襻t(yī)囑治療2個月余，諸癥悉除。

按：患者證屬肺脾氣虛，脾之運化失健，肺之清肅不力，邪毒滯留不清而為病。故重用黃芪、茯苓、生米仁等健脾益肺，使脾能運化，升清降濁，肺能清肅，祛邪外出；魚腥草、敗醬草、連翹、桔梗解毒排毒；桑白皮、黃芩、浙貝清肺肅肺；蒼耳子、辛夷、白芷、石菖蒲、廣藿香宣通鼻竅；忍冬藤、茜草、丹皮、絲瓜絡活血通絡，使邪外泄而不滯留。本方意在扶正祛邪，邪泄而竅自通。臨床上正虛邪實之證，必須扶助正氣，托毒外出，需用托里透膿之藥，方能獲效。