張振興 陜西中醫(yī)學(xué)院 咸陽(yáng) 712000

王克窮（通訊作者） 陜西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

王克窮主任醫(yī)師，諳熟經(jīng)典，臨證善用經(jīng)方。其臨床應(yīng)用大柴胡湯具有以下使用指征：①小柴胡湯證兼見便秘者；②按之心下滿痛者；③傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐下利；④嘔不止，心下急，郁郁微煩者。臨證中具備上述任一條，即可應(yīng)用本方。茲就王老師運(yùn)用大柴胡湯治療上腹部腫瘤的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病案舉例

1.1 胃 癌 黃××，男，68歲，退休工人，于2007年5月15日以“胃癌術(shù)后2個(gè)月，2次化療后5天”入院?；颊哂?007年3月2日確診為胃癌，術(shù)后病理示：（胃竇）潰瘍型腺癌Ⅱ級(jí)，癌已侵犯肌層，上下手術(shù)切緣未見癌殘留，小彎淋巴結(jié)6枚均示慢性炎， 送檢肝固有動(dòng)脈旁淋巴結(jié)2枚均示癌轉(zhuǎn)移，胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)3枚均示慢性炎。2007年4月14日起先后行ELP方案化療2次，藥用：亞葉酸鈣200mg 第1～5天，5-FU1 000mg第1～5天，DDP20mg第1～5天，化療后第5天，出現(xiàn)劇烈頭痛，尤以前額為甚，伴口苦，惡心嘔吐，大便3天未解。腹診：按之心下滿痛，右胸脅苦滿，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。方宗大柴胡湯原方，具體用藥如下：柴胡18g，黃芩、大黃各10g（后下），清半夏、白芍、枳實(shí)各15g，生姜3片，大棗3枚，4劑，水煎服，1天1劑，分兩次溫服。

2007年5月25日二診，自述服上藥第2天，頭痛，口苦，惡心嘔吐，心下滿痛銳減，大便已通；今上藥已服完，諸癥痊愈，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)，繼用六君子湯加味善后。

1.2 肝 癌 杜××，男，46歲，2009年1月3日以“肝癌介入術(shù)后1個(gè)月”入院。患者于2008年10月4日陜西省腫瘤醫(yī)院CT示：肝左葉可見最大不規(guī)則腫塊，大小約6.2cm×6.2cm，邊界不清；診斷意見為“肝左葉癌治療后”。2008年10月15日在我院行肝癌介入術(shù)，藥用阿霉素50mg、卡鉑400mg、氟尿苷1 500mg，過程順利，安返病房?？淘\：發(fā)熱（38.5℃），伴口苦咽干，心中溫溫欲吐，按之心下滿痛，大便2天1次，小便正常。舌淡暗，苔黃膩，脈弦?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》云：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。遂以大柴胡湯合大黃附子湯，易細(xì)辛為丹參：柴胡24g，黃芩10g，大黃12g，枳實(shí)、清半夏各15g，白芍30g，附子6g，丹參12g，白術(shù)、雞內(nèi)金各15g；水煎服，服藥3劑，諸癥若失。其后又行介入治療2次，反應(yīng)同前，仍宗上方，均獲佳效。

1.3 膽囊癌 宋××，女，57歲，2010年6月9日以“膽囊癌剖腹探查術(shù)后72天”入院?；颊哂?010年4月21日于西安某醫(yī)院確診為膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，術(shù)中診斷“膽囊癌”，因無手術(shù)根治時(shí)機(jī)，遂行剖腹探查胃空腸吻合術(shù)，術(shù)后病檢示：（肝右前葉）中分化腺癌，形態(tài)及免疫組化支持膽道上皮起源。癥見：面色萎黃，乏力，納差，按之心下滿痛，二便可。舌淡暗，苔薄黃，舌下靜脈曲張，脈沉細(xì)弱。診斷：膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明合病，氣血兩虛、痰瘀互結(jié)。西醫(yī)以對(duì)癥支持治療，局部微波熱療；中醫(yī)予以和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，佐以氣血雙補(bǔ)，方宗大柴胡湯合十全大補(bǔ)湯加味，用藥如下：柴胡15g，黃芩10g，白芍30g，熟地15g，枳實(shí)30g，大黃10g，黨參30g，雞內(nèi)金、白術(shù)各15g，茯苓30g，甘草10g，清半夏、當(dāng)歸各15g，黃芪、薏苡仁各40g，莪術(shù)15g。4劑，水煎服，1天2次口服；同時(shí)口服西黃膠囊化痰消瘀，8粒，1天2次。

6月13日二診，患者訴乏力好轉(zhuǎn)，按之心下滿痛之癥減輕，納差、舌脈同前； 6月17日三診，精神食納較前好轉(zhuǎn)，乏力改善，夜休可，二便正常。腹診：心下輕度壓痛，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。后以此方增減治療，病情穩(wěn)定。后因并發(fā)顱骨轉(zhuǎn)移，2010年10月多發(fā)臟器衰竭而死亡。

2 討論

張仲景用大柴胡湯，有三條腹癥描述：“心下急”，“心中痞硬”和“按之心下滿痛”，可見本方病位均不離“心下”。結(jié)合醫(yī)學(xué)解剖學(xué)知識(shí)可知：肝、膽、胰、胃腸等臟器均部分分布于劍突下兩肋弓夾角區(qū)域，正為中醫(yī)所謂“心下”，為運(yùn)用大柴胡湯治療上腹部腫瘤提供了解剖部位依據(jù)?！靶南隆笔侨梭w的半表半里，氣機(jī)升降出入的樞紐，同時(shí)由于心下下接胃腑，又為陽(yáng)明谷道經(jīng)過之處，所以心下又為少陽(yáng)邪熱內(nèi)逆陽(yáng)明的門戶，而肝癌、膽囊癌、胃癌、胰腺癌等都可影響肝膽胃腸生理功能而形成少陽(yáng)陽(yáng)明合病，從而又為運(yùn)用大柴胡湯提供病理病機(jī)依據(jù)。從臨床上看，上述三條腹癥可與往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、大便秘結(jié)等癥并見，若只有“按之心下滿痛”者，亦可使用本方，如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病并治》云：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。北尾春圃[1]曾治一男年三十五，發(fā)熱十日，脈虛微，謬言亂語，耳聾，不食，大便時(shí)時(shí)瀉下。思其脈當(dāng)予人參，勢(shì)在必死。然按其心下，或擋之拒按，或面顰示苦。察其眼目，外觀雖疲憊不堪，而其眼神，瞼上瞼下，皆具光彩。與大柴胡湯數(shù)貼，知饑進(jìn)食，而得復(fù)元。從本醫(yī)案來看，醫(yī)者徑投大柴胡湯，全在“按其心下，或擋之拒按，或面顰示苦”的細(xì)微診查。王滿囤等[2]根據(jù)膽區(qū)、臍上1cm和臍左大腸區(qū)壓痛，對(duì)伴“嘔不止，心下急”者用大柴胡湯，可供臨床參考。黃煌教授[3]認(rèn)為，只要患者體質(zhì)比較壯實(shí)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，肌肉堅(jiān)緊，脅腹部滿痛，按之充實(shí)、有壓痛感或不適感，舌苔黃白且比較干燥，有膽囊炎、膽石癥、胰腺炎病史者，即可使用本方；結(jié)合臨床，上腹部惡性腫瘤患者有上述癥狀、體征者更用之無疑。

臨證加減：若少陽(yáng)陽(yáng)明合病而體質(zhì)較虛之人，當(dāng)用《傷寒大白》[4]之大柴胡湯，即將仲景大柴胡湯之枳實(shí)易為理氣健脾的廣陳皮、甘草；若少陽(yáng)陽(yáng)明合病而表現(xiàn)為正氣虛弱，或惡液質(zhì)者，則易大柴胡湯為和解樞機(jī)兼通下實(shí)熱之輕劑柴胡加芒硝湯；若少陽(yáng)陽(yáng)明合病而邪熱傷陰較重者，則當(dāng)用《外臺(tái)》卷一引《范汪方》[5]所載之大柴胡湯，即仲景大柴胡湯去枳實(shí)，以苦寒質(zhì)潤(rùn)的知母易苦燥之黃芩，加人參、炙甘草、葳蕤，清熱益氣養(yǎng)陰，增水行舟；若心中悸，嘔吐不止，心急郁郁微煩者，當(dāng)用《太平圣惠方》[6]之大柴胡湯，即仲景大柴胡湯去大黃，易白芍為赤芍，加檳榔、白術(shù)、赤茯苓；若氣血兩虛者，合十全大補(bǔ)湯；若疼痛明顯，則加附子、丹參鎮(zhèn)痛；若有瘀血性腹征，體質(zhì)強(qiáng)壯者合桃核承氣湯，體質(zhì)虛弱者合當(dāng)歸芍藥散，介于二者之間的用桂枝茯苓湯；若少陽(yáng)陽(yáng)明合病而陽(yáng)明里實(shí)較重者，當(dāng)用《易簡(jiǎn)方》[7]之大柴胡湯，即仲景大柴胡湯去酸收有礙瀉下的白芍，從而使該方更具藥精力專之妙；若表里俱實(shí)而里實(shí)為重者，當(dāng)用《痢瘧纂要》[8]方之大柴胡湯，即仲景大柴胡湯去芍藥加芒硝；若頭部?jī)蓚?cè)疼痛，且痛勢(shì)較劇，伴寒熱往來，腹脹或痛，便秘等證當(dāng)用《指南方》[9]之大柴胡湯，即仲景大柴胡湯加大生姜之用量，再加炙甘草，并治痰嗽、腹脹及里癥未解者。臨證加減當(dāng)精思細(xì)辨。

綜上所述，大柴胡湯可明顯改善上腹部惡性腫瘤患者癥狀，提高患者生存質(zhì)量，增加患者對(duì)化療的耐受性；而孟氏等[10]通過43例惡性消化道腫瘤患者隨機(jī)分為兩組觀察，確認(rèn)大柴胡湯有上述作用，足資臨床參考。

[1]楊喬.北尾春圃辨用大柴胡湯驗(yàn)案二則[J].遼寧中醫(yī)雜志 , 2007, 34（8）: 1153.

[2]王滿囤, 王懂臣.難辨之大柴胡證用腹診法及大柴胡湯之臨床應(yīng)用[J].河北中醫(yī), 2005, 27（11）: 837-838.

[3]葉志超.黃煌教授運(yùn)用大柴胡湯治驗(yàn)3則[J].江蘇中醫(yī)藥 , 2003, 24（10）: 33-34.

[4]清·秦之禎.傷寒大白[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,1982: 88.

[5]唐·王燾.外臺(tái)秘要·卷一引《范汪方》[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1955: 66.

[6]宋·王懷隱.太平圣惠方·卷十一[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1958: 311.

[7]宋·王碩.易簡(jiǎn)方.觀宜堂藏版[M].文化丁丑秋九月補(bǔ)刻:30.

[8]清·熊松園.瘟疫傳癥匯編·痢瘧纂要·卷九[M].熊氏家墊藏版: 6.

[9]明·朱棣.普濟(jì)方·卷四十四引《指南方》[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1959: 14.

[10]孟凡力.大柴胡湯聯(lián)合化療治療惡性消化道腫瘤43例臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2010, 3: 22-23.