(廣西防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院外二科,廣西 防城港 538021 E-mail：chen33922@163.com)

脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見。骨折因肌肉牽拉和暴力不同而發(fā)生不同的畸形,如成角、短縮和旋轉(zhuǎn)畸形,對(duì)膝、踝關(guān)節(jié)功能損害較大,近年來(lái),交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)在長(zhǎng)管骨骨折的治療中得到了日益廣泛的應(yīng)用,特別是近、遠(yuǎn)端鎖釘?shù)膽?yīng)用有效地控制了骨折重疊,旋轉(zhuǎn)移位,從而擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)氖褂梅秶?。交鎖髓內(nèi)釘固定已成為下肢長(zhǎng)骨干骨折的主要治療方法[1]。我院自 1995年 8月～2010年 9月對(duì)56例脛腓骨骨折采用有限切口交鎖髓內(nèi)釘固定治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男42例,女14例,平均32歲。損傷機(jī)制：車禍傷38例,高處墜落傷 3例,摔傷 15例。受傷距手術(shù)時(shí)間3h～5天,平均3.5天。

1.2 治療方法 手術(shù)采用有限切口復(fù)位,均用擴(kuò)髓技術(shù),術(shù)后早期膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,扶拐下地,術(shù)后3個(gè)月取出近端交鎖釘。

1.3 手術(shù)方法 切口位于骨折部位的前內(nèi)或前外側(cè),長(zhǎng)約3～5cm,分離至骨折端,盡量不剝離骨膜,用手指觸摸骨折復(fù)位糾正旋轉(zhuǎn)移位,不強(qiáng)求較小骨塊解剖復(fù)位,助手用手或持骨器初步固定。屈膝約90°,沿脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)至髕骨內(nèi)側(cè)做縱行皮膚切口,直至髕韌帶內(nèi)側(cè),將髕韌帶牽向外側(cè),顯露脛骨結(jié)節(jié)。選擇脛骨平臺(tái)與脛結(jié)節(jié)的中點(diǎn)偏向側(cè)作為進(jìn)釘點(diǎn),尖錐鉆開前側(cè)皮質(zhì),用探針探入髓腔確定髓釘長(zhǎng)度,根據(jù)術(shù)前X光片確定髓釘直徑,一般8～9mm。將接上定位裝置的主釘順行插入髓腔,根據(jù)遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器鎖入遠(yuǎn)端2枚鎖釘,觀察骨折復(fù)位良好,由近端瞄準(zhǔn)器鎖入2枚端鎖釘,最后安上釘尾螺帽。

2 結(jié)果

56例隨訪6個(gè)月～2年 2個(gè)月(平均12.3個(gè)月)骨折均愈合,按 Johner Wruhs評(píng)分法,優(yōu) 36例,良 13例,中7例,差 0例,優(yōu)良率87.50%。

3 討論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛腓骨骨折的優(yōu)勢(shì) 隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高,骨折治療的目的不僅要牢固愈合,而且要早期全面地恢復(fù)肢體功能。髓內(nèi)針是一個(gè)負(fù)荷分擔(dān)裝置,能夠避免剪、折、扭等有害能力,最大限度地克服了應(yīng)力遮擋。交鎖髓內(nèi)釘通過(guò)附加的遠(yuǎn)端和近端鎖釘,保證了釘與骨的固定,術(shù)后早期主動(dòng)活動(dòng)肢體或部分負(fù)重時(shí),不會(huì)影響骨折固定的穩(wěn)定性,骨折端可以存在微小活動(dòng),有利于骨痂生成增加了骨折愈合早期的牢固性,減少了內(nèi)固定物失敗的危險(xiǎn)。我們手術(shù)后早期膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,1～2周均囑患者扶拐下地活動(dòng),術(shù)后3個(gè)月予拆除交鎖髓內(nèi)釘近端鎖釘,將靜力交鎖變?yōu)閯?dòng)力交鎖,通過(guò)負(fù)重,骨折端產(chǎn)生軸向加壓作用,刺激骨折端成骨細(xì)胞成骨,從而可以促進(jìn)骨折愈合。有學(xué)者報(bào)道：在臨床工作中常有骨折不愈合或延遲愈合發(fā)生,取出一端鎖釘轉(zhuǎn)為動(dòng)力化固定后,骨折可較快得以愈合[2]。

3.2 是否擴(kuò)髓的問(wèn)題 國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究結(jié)果認(rèn)為[3]：髓內(nèi)釘治療骨折,擴(kuò)髓與否,術(shù)中有顯著差異的只是手術(shù)時(shí)間及出血量,不擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘適用于多發(fā)傷病人,但不擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘治療的骨折不愈合率和髓內(nèi)釘斷裂的比率高。擴(kuò)髓與否其兩者骨折愈合率和感染及骨筋膜室綜合征發(fā)生率相當(dāng),并無(wú)明顯區(qū)別。我們認(rèn)為擴(kuò)髓增加螺釘與髓腔接觸面積,增加固定的穩(wěn)定性,又可用較大直徑髓內(nèi)釘,抗彎能力增強(qiáng),減少斷釘?shù)陌l(fā)生率。故均予擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘固定骨折,術(shù)后恢復(fù)良好,效果滿意。

3.3 手術(shù)中骨折復(fù)位與處理 我們采取脛腓骨骨折前有限切口3～5cm,不清除創(chuàng)面血腫,盡量不剝離骨膜,用手指觸摸骨折復(fù)位糾正旋轉(zhuǎn)移位,不強(qiáng)求較小骨塊解剖復(fù)位,助手用手或持骨器固定骨折復(fù)位的方法,具有創(chuàng)傷小,利于骨折愈合的優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái),學(xué)者們認(rèn)為骨折治療原則應(yīng)由以往強(qiáng)調(diào)骨折的精確復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能地保護(hù)創(chuàng)傷后骨骼與軟組織的生物學(xué)特性。包括精細(xì)的操作與彈性固定以刺激骨痂形成,除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折外,不必刻意追求精確地復(fù)位[4]。研究表明骨折端原始血腫中含有大量的生長(zhǎng)因子如轉(zhuǎn)化生成因子(TGF-β)、骨形態(tài)生成蛋白(BMP)等,作用于成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞,影響和調(diào)節(jié)著骨折愈合全過(guò)程[5]。

3.4 腓骨是否須固定 脛骨骨折經(jīng)常合并腓骨遠(yuǎn)、近端骨折,腓骨下段是形成外踝、踝穴的重要部分,對(duì)位對(duì)線將改變踝穴形態(tài),并對(duì)踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)產(chǎn)生影響。許多學(xué)者還認(rèn)為充分的腓骨內(nèi)固定能增加骨折固定后的牢固性和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性[6,7]。我們一般選擇骨折線距下脛腓聯(lián)合＜10cm的腓骨骨折(共8例)做鋼板或克氏針固定,取得良好的功能恢復(fù)效果。

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