楊穎,陸啟升

(廣西百色市婦幼保健院婦產科,廣西 百色 533000 E-mail:847097471@qq.com)

重復異位妊娠是指首次異位妊娠經(jīng)手術或保守性治療后,再次在子宮外的輸卵管、卵巢或腹腔內妊娠。隨著異位妊娠發(fā)生率的逐年上升,重復異位妊娠的發(fā)生率也隨之上升。為了解重復異位妊娠的病因、探討診斷和治療方法,現(xiàn)對我院在2002年1月～2010年11月期間收治的33例重復異位妊娠患者進行回顧性臨床資料分析,報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2002年1月～2010年11月在我院共住院異位妊娠患者428例,其中重復異位妊娠33例(占7.71%),發(fā)病年齡(26.1±4.7)歲。其中 27例為重復異位妊娠,6例為連續(xù)3次異位妊娠。其中27例術后病理診斷明確,6例經(jīng)病史、臨床癥狀和體征、血β-HCG值、B超結合確診。33例重復異位妊娠患者中盆腔炎病史12例,剖宮產 4例,人工流產26例,其中2次以上人工流產18例。

1.2 臨床表現(xiàn) 停經(jīng)天數(shù)為42～72天,有停經(jīng)史29例,4例無明顯停經(jīng)史,停經(jīng)伴陰道流血28例,有不同程度腹痛癥狀23例,婦檢子宮一側可觸及包塊或附件增厚,邊界多不清楚,觸痛明顯,B超提示盆腔混合性包塊30例,3例超聲檢查未見異常;患者血β-HCG值均升高,為98.2～12560.0u/L(正常參考值0～5u/L)。33例重復異位妊娠患者與上次異位妊娠間隔時間為4個月～10年,其中4個月～3年27例,4～10年6例。

1.3 方法 根據(jù)患者的婚育情況、前次異位妊娠的治療方法,本次異位妊娠的臨床癥狀、體征及患者和家屬的要求決定此次異位妊娠的治療方案。治療方法包括藥物保守治療,開腹或腹腔鏡下保守性手術,開腹或腹腔鏡下切除患側輸卵管。

2 結果

8例藥物治療為予米非司酮口服保守治療,藥物保守治療適用于要求保留生育能力的年輕患者,并且同意行藥物保守治療者。原則上符合以下條件者方可采用:血β-HCG＜2 000u;包塊直徑＜4cm;輸卵管妊娠未破裂或流產;無明顯出血;無藥物治療的禁忌證。經(jīng)藥物治療6例治愈,2例治療1周后改行手術。腹腔鏡手術10例,包括2例為經(jīng)米非司酮保守治療后血β-HCG值下降不明顯,附件包塊逐漸增大者。10例腹腔鏡下手術有8例為保守性手術,即將患側輸卵管切開去除胚胎或孕囊,2例行患側輸卵管切除術;17例開腹手術中保守性手術5例,患側輸卵管切除術12例。手術中發(fā)現(xiàn)有21例盆腔存在不同程度粘連,占手術的77.78%,所有粘連均予以分離,腹腔內出血20例,出血量20～300ml,6例3次連續(xù)異位妊娠均發(fā)生在原患側,其中3例對側輸卵管與周圍組織粘連、輸卵管扭曲變形,傘端閉鎖。27例經(jīng)手術及病理證實為輸卵管妊娠。經(jīng)藥物保守或手術治療33例重復異位妊娠患者全部治愈出院。

3 討論

3.1 重復異位妊娠的發(fā)生率及發(fā)病原因 近年來,隨著婚前性行為、性傳播疾病、人工流產、放環(huán)、取環(huán)、剖宮產術等宮腔、盆腔操作增多,異位妊娠的發(fā)生率增多,重復異位妊娠的發(fā)生率也隨之逐年上升。國內文獻報道重復異位妊娠發(fā)生率為5.4%～10.8%[1],本組重復異位妊娠的發(fā)病率為7.71%,與文獻報道相近。其中發(fā)病率居高的為盆腔炎、輸卵管炎,這是因為炎癥沒有得不到及時治療和控制,導致盆腔炎、輸卵管炎的不同程度發(fā)生,嚴重者引起輸卵管粘連、輸卵管與周圍組織粘連及盆腔廣泛粘連。炎癥使輸卵管管腔皺褶粘連,部分阻塞或完全阻塞,輸卵管內膜、纖毛損傷,輸卵管扭曲、變形、瘢痕形成、肌肉蠕動降低,影響孕卵移行,使移入受精卵不能再逆行入宮腔,導致受精卵在輸卵管內著床、發(fā)育,造成異位妊娠的發(fā)生。炎癥又常累及雙側輸卵管的多個部位,且其引起的病理改變是不可逆的,因此首次異位妊娠雖然治愈,也同樣易發(fā)生重復異位妊娠[2]。

3.2 重復異位妊娠的診斷與治療 重復異位妊娠的臨床表現(xiàn)主要有停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血、腹痛、盆腔包塊,婦檢子宮一側可觸及包塊或附件增厚且觸痛明顯等,由于快速敏感的血β-HCG、陰式B超診斷、腹腔鏡檢查的應用及患者對異位妊娠的經(jīng)歷和警惕,因此不難診斷異位妊娠,亦能及時處理,未出現(xiàn)延誤診治。重復異位妊娠的治療原則與異位妊娠相同,包括藥物治療、輸卵管切除、保守性手術。本組33例重復異位妊娠患者中,前次發(fā)生異位妊娠39次。前次4例異位妊娠腹腔鏡手術中輸卵管保守性手術3例,患側輸卵管切除1例,再次異位妊娠發(fā)生均在對側。前次異位妊娠經(jīng)腹手術16例,其中輸卵管保守性手術6例,患側輸卵管切除10例,再次異位妊娠發(fā)生于對側12例,發(fā)生于原患側4例。采用米非司酮保守治療的19例前次異位妊娠,再次發(fā)生異位妊娠在對側3例,發(fā)生于原患側16例。由此可見,重復異位妊娠的發(fā)生與首次異位妊娠的治療方式有關,保守治療的患者再次異位妊娠多發(fā)生在同側,而首次異位妊娠輸卵管切除后再次異位妊娠多發(fā)生在對側。造成重復異位妊娠的根本原因是因為保守治療會引起該側輸卵管管腔狹窄、梗阻或不完全性梗阻,使輸卵管通而不暢。藥物保守治療后由于盆塊的持續(xù)或組織機化不易被完全吸收,造成輸卵管管腔變得狹窄,通而不暢是致使異位妊娠發(fā)生常見的病因。手術保守性治療后由于電灼傷會造成輸卵管內膜和纖毛功能的損傷,纖維及纖毛細胞丟失,輸卵管運卵功能下降,導致受精卵在輸卵管內運行受阻而于該處著床造成重復異位妊娠的發(fā)生[3]。

3.3 治療 選擇何種治療方式,應根據(jù)患者的生育要求及病情而定。對于生命體征平穩(wěn)、血β-HCG值低。盆腔包塊小,無內出血,符合藥物治療的患者盡量選擇藥物保守治療,治療期間嚴密監(jiān)測血β-HCG及盆腔包塊大小的變化情況,治療成功后應繼續(xù)隨訪。檢查輸卵管完全通暢后指導患者妊娠。對于有生育要求的患者,同側輸卵管再次妊娠應以手術為主,術中仔細檢查兩側輸卵管情況,如對側輸卵管正常,而首次異位妊娠輸卵管損壞嚴重者宜進行患側輸卵管切除術;如對側輸卵管異常或已被切除者可行輸卵管部分切除及吻合術、輸卵管開窗術,盡可能保留患側輸卵管并恢復正常形態(tài)。對無生育要求的患者盡量行患側輸卵管切除術及對側輸卵管結扎術,以避免重復異位妊娠的發(fā)生。

有文獻報道腹腔鏡手術侵襲小、不干擾盆腔內環(huán)境、術后恢復快、疼痛輕,在提高術后宮內妊娠率及減少再次妊娠等方面效果顯著,對于異位妊娠的治療無論是近期或遠期的效果均優(yōu)于開腹手術[4]。本組資料中10例腹腔鏡手術其中8例為保守性手術(輸卵管切開取出胚胎或孕囊組織),2例患側輸卵管切除術,均取得較好的療效,術中出血少,治療時間短,患者恢復快,術后隨診宮內妊娠率高。徐翠竹[5]報道腹腔鏡手術再次異位妊娠率僅為9%～14%,而開腹手術為20%～25%,主要由于腹腔鏡操作是在完全封閉的盆腔內進行,從而避免了臟器在空氣中的暴露及手套紗布對組織的接觸損傷,減少了輸卵管周圍粘連的發(fā)生,因而也減少了重復異位妊娠的發(fā)生。所以腹腔鏡是集診斷和治療為一體,治療異位妊娠和重復異位妊娠的首選方法。

[1] 朱湘紅,葛春曉,馬俐.輸卵管妊娠保守治療后生育能力和評價[J].江蘇醫(yī)藥雜志,2004,30(5):360.

[2] 鄧新娥,曾祥娥,黃青玉.重復異位妊娠78例臨床分析[J].中國婦幼保健,2009,24(23):3287-3288.

[3] 鄭華,盧丹.重復異位妊娠的臨床分析[J].中國婦幼保健,2010,25(3):325-326.

[4] 伊芳.31例重復異位妊娠臨床分析[J].中國婦幼保健,2010,25(1):25-26.

[5] 徐翠竹,蘇光.不同人群異位妊娠高危因素分析[J].中國婦產科臨床雜志,2004,5(6):462-463.