劉 默

（山東省萊蕪市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 萊蕪 271100）

患者 女，28歲，因停經(jīng)39周，左腳疼痛青紫1d，不規(guī)則性腹痛2h入院。入院時(shí)查體：T 36.7℃，P76，R19 次 /min，BP120/80MMHG，左足第2、4趾背青紫，觸痛，皮膚稍涼。胎位LOT，胎心規(guī)律，154次/min，宮縮不規(guī)律，宮口容指，宮頸管未完全消失。血常規(guī)HB72/L。入院診斷：39周妊娠，左下肢血栓形成，貧血（中度）。入院后于1AM出現(xiàn)規(guī)律宮縮，故給予青霉素靜滴。因胎兒窘迫，予以吸氧，左側(cè)臥位未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于次日1PM在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，娩出1女?huà)?，阿氏評(píng)8分，重3500g，術(shù)中見(jiàn)羊水Ⅱ°污染，手術(shù)順利，術(shù)中出血不多。術(shù)后給予抗生素及支持治療，未用止血藥物。術(shù)后第1d患者感左足麻木、脹感，左足前1/3及足底下1/4兩側(cè)皮膚紫暗，觸痛明顯，足背動(dòng)脈弱，于9PM疼痛加劇，小腿腓腸肌及足背痛明顯，足背動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。立即行下肢動(dòng)脈造影，結(jié)果示：左側(cè)股動(dòng)脈顯影良好，動(dòng)脈下方脛前動(dòng)脈脛后動(dòng)脈交叉部血管閉塞，其周?chē)匆?jiàn)明顯側(cè)支循環(huán)。診斷為左動(dòng)脈血栓形成。由于栓塞范圍廣泛，失去手術(shù)取栓的機(jī)會(huì)，為防止發(fā)生切口及子宮胎盤(pán)剝離面大出血，未行介入溶栓治療，僅用復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐、維腦路通、潘生丁、腸溶阿司匹林、地塞米松，以活血化瘀、擴(kuò)容、防止血液凝固等治療。于術(shù)后第2d患側(cè)小腿及足背疼痛加劇，左前半足大片瘀斑，冰涼，行超聲檢查：“左下肢血管檢查，自髂總靜脈開(kāi)始的整個(gè)下肢靜脈系統(tǒng)未見(jiàn)異常，股深，淺動(dòng)脈分支處以下的動(dòng)脈管壁增厚，毛糙，并見(jiàn)有附壁血栓形成，CDFI示股淺動(dòng)脈上段血流信號(hào)變狹窄，速度加快，股動(dòng)脈下段及動(dòng)脈以下內(nèi)無(wú)血流并見(jiàn)有強(qiáng)回聲血栓充滿(mǎn)官腔?！苯Y(jié)論：“左下肢急性動(dòng)脈血栓形成”。于術(shù)后第3d用尿激酶20萬(wàn)U加入液體靜滴（應(yīng)用尿激酶期間嚴(yán)密觀(guān)察刀口有無(wú)滲血，陰道流血量多少），罌粟堿60mg肌肉注射，3次/d，擴(kuò)血管，并糾正貧血。于4月16日查血纖維蛋白原為8G/L，故第4d尿激酶加量至30萬(wàn)U，術(shù)后第6d病情好轉(zhuǎn)，患肢腓腸肌，足無(wú)疼痛，左前半足皮膚溫和，第1、2足趾涼，即將尿激酶用量逐漸增加至60萬(wàn)U，術(shù)后第8d除第1、2、3足趾觸之涼，其余部位皮膚均溫和，左前半足皮膚暗紅，足底皮膚瘀斑消失。復(fù)查彩超：“髂總動(dòng)脈及股動(dòng)脈上段血管連續(xù)，內(nèi)透聲尚可，CDFI檢查可見(jiàn)五彩血流信號(hào)，自股動(dòng)脈中段至動(dòng)脈血管壁連續(xù)，內(nèi)可見(jiàn)絮狀強(qiáng)回聲漂浮。CDFI示：血管內(nèi)血流信號(hào)變窄，沿血管后壁流動(dòng)，左下肢靜脈未見(jiàn)異常。”結(jié)論：左下肢動(dòng)脈閉塞性脈管炎并部分再通。復(fù)查纖維蛋白原6G/L，腹部切口7d拆線(xiàn)，Ⅰ級(jí)愈合，隨后轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療。

討 論 急性動(dòng)脈栓塞是栓子脫落所造成的1種急癥，發(fā)病突然，預(yù)后嚴(yán)重，多發(fā)生在下肢中小動(dòng)脈，尤以趾、足背、脛、腓動(dòng)脈為甚，妊娠和分娩更加重動(dòng)脈栓塞形成，原因如下：1、妊娠期纖維蛋白原、凝血酶原第8因子、第7因子等濃度均升高，到臨產(chǎn)期達(dá)到最高峰，使血液處于高凝狀態(tài)。此外，胎盤(pán)，蛻膜及子宮肌肉組織亦含有豐富的組織凝血活酶，通過(guò)手術(shù)操作或產(chǎn)科病變釋放大量組織凝血活酶，促使血液凝固。2、妊娠期血液中大分子物質(zhì)增多，主要為球蛋白及纖維蛋白原，致使血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集傾向增高，產(chǎn)后第1d達(dá)到高峰，組織損傷可產(chǎn)生類(lèi)似凝血酶樣物質(zhì)，其中某些可附著于紅細(xì)胞表面，促進(jìn)紅細(xì)胞的粘集。因此，產(chǎn)時(shí)損傷和胎盤(pán)剝離后宮腔表面蛻膜組織壞死，特別是產(chǎn)科手術(shù)后，這種紅細(xì)胞粘集現(xiàn)象更為明顯。3、血流速度減慢是促成動(dòng)脈血栓形成的誘因。因此妊娠期特別是晚期容易發(fā)生動(dòng)脈血栓，產(chǎn)后或術(shù)后第1-2d病情容易加重，所以一旦發(fā)生動(dòng)脈血栓，應(yīng)在分娩前給予溶栓治療，但該患者已進(jìn)入臨產(chǎn)，不宜抗凝治療，否則易發(fā)生產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血，該患者在潛伏期內(nèi)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，故剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。由于手術(shù)的創(chuàng)傷，產(chǎn)后動(dòng)脈血栓加重，若術(shù)后即給予溶栓治療，易引起切口出血及子宮胎盤(pán)剝離面大出血，危及產(chǎn)婦生命，臨床上一般產(chǎn)后5d可用尿激酶溶栓，但患者病情嚴(yán)重，且本病必須及早處理，否則失去治療時(shí)機(jī)，等到第5d后溶栓，病情繼續(xù)蔓延，有截肢的可能。因此我們?cè)趪?yán)密觀(guān)察切口及陰道流血的情況下，于術(shù)后第1d給予擴(kuò)容，改善微循環(huán)，抗血小板凝集等支持治療，第3d給予小劑量的尿激酶溶栓，且劑量逐漸增加，患者病情不但無(wú)繼續(xù)發(fā)展，且有所改善。因此對(duì)于妊娠合并急性動(dòng)脈栓塞患者，可在產(chǎn)后3d應(yīng)用小劑量的尿激酶溶栓治療，逐漸加大劑量，有利于改善病情。