張陽(yáng)春

隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為了加強(qiáng)急診搶救室的管理，我院急診搶救室在2008年實(shí)行了無(wú)陪化管理工作。經(jīng)過(guò)兩年實(shí)踐，我科在提高搶救成功率，降低死亡率以及降低醫(yī)院感染率等方面取得了一定的成效，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題。進(jìn)入急診搶救室救治的患者大多數(shù)是病情發(fā)展迅速，具有生命危險(xiǎn)的重癥患者，搶救室護(hù)士專注于對(duì)患者及時(shí)有效的搶救，卻忽略了患者生理、心理需求。為了更好的規(guī)范護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求，我科認(rèn)真組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生部下發(fā)的2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案的具體內(nèi)容，決定在現(xiàn)有無(wú)陪化管理模式下，“以患者需求為導(dǎo)向，以患者滿意為目標(biāo)。”結(jié)合本科實(shí)際情況，將舒適護(hù)理融入到實(shí)際工作當(dāng)中去，進(jìn)一步豐富和拓展護(hù)理工作內(nèi)涵。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2009年1～12月入住搶救室室的患者200例作為對(duì)照組，其中男122例，女78例。年齡24～86歲。2010年1～12月入住搶救室的患者200例作為實(shí)驗(yàn)組，其中男118例，女82例。年齡18～92歲。兩組在年齡、性別、疾病的種類和危重程度等方面的比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 舒適護(hù)理的實(shí)施內(nèi)容

1.2.1.1 入搶救室時(shí)的舒適護(hù)理

1.2.1.1.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系。良好的護(hù)患關(guān)系有助于建立患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，是實(shí)施一切護(hù)理措施的基礎(chǔ)。當(dāng)病人進(jìn)入搶救室時(shí)專門有一護(hù)理人員登記患者姓名、年齡、就診卡號(hào)、家庭住址以及聯(lián)系方式;向患者及家屬介紹搶救室規(guī)章制度、環(huán)境設(shè)施、飲食安排、探視陪客制度，降低患者對(duì)環(huán)境的陌生感;護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，了解患者有無(wú)特殊的生活習(xí)慣。

1.2.1.1.2 評(píng)估。為了更加全面細(xì)致的了解患者，制定個(gè)性化的護(hù)理方案，同時(shí)作為護(hù)理效果的評(píng)價(jià)依據(jù)，我科制定入搶救室評(píng)估表，作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的一項(xiàng)重要措施。采用Glasgow昏迷評(píng)分法來(lái)評(píng)定患者意識(shí)狀態(tài)，壓瘡評(píng)估量表(Braden量表)評(píng)估壓瘡情況，面部表情測(cè)量圖評(píng)估疼痛程度以及初始生命體征、瞳孔、帶入各種管道等情況。

1.2.1.2 入搶救室后的舒適護(hù)理

1.2.1.2.1 改善環(huán)境。搶救室應(yīng)寬敞明亮，整潔舒適，溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)，消除異味。在病房設(shè)計(jì)方面，整體采用淡藍(lán)色系，床位與床位之間設(shè)有隔簾。各種搶救藥品、物品完整無(wú)缺，處于備用狀態(tài)并放置整齊合理。護(hù)理人員應(yīng)盡量控制噪聲，減少各種儀器的噪音量，在出現(xiàn)報(bào)警時(shí)及時(shí)查找原因消除報(bào)警，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。我科在搶救室入口處設(shè)立相對(duì)獨(dú)立寬敞的搶救區(qū)域，并在搶救時(shí)用屏風(fēng)遮擋，待患者病情平穩(wěn)后移至搶救室內(nèi)側(cè)區(qū)域，從而減少對(duì)同病室患者的影響。避免了突發(fā)搶救時(shí)同室患者目睹搶救過(guò)程，恐懼的同時(shí)聯(lián)想自己的病情，會(huì)變得沮喪、焦慮、急躁和緊張，情緒反復(fù)變化甚至驚恐不已[1]。

1.2.1.2.2 體位與皮膚的護(hù)理。根據(jù)病情為患者采取舒適體位，并經(jīng)常變換。對(duì)無(wú)自主活動(dòng)能力的患者協(xié)助翻身，躁動(dòng)不安的患者使用約束帶約束肢體，松緊適宜，定時(shí)松解并置于功能位，患者神志清楚時(shí)及時(shí)解除。經(jīng)常檢查按摩受壓部位，根據(jù)不同的受壓部位和皮膚情況使用不同規(guī)格的康惠爾敷貼預(yù)防及處理壓瘡。大便失禁的患者使用一件式造口袋，保護(hù)肛周皮膚的完整性。尿失禁的患者給予留置導(dǎo)尿，而一些老年男性患者由于前列腺增生導(dǎo)致導(dǎo)尿困難，若強(qiáng)行插入易造成尿道粘膜的損傷，針對(duì)這部分患者采用保鮮袋陰莖套扎。對(duì)于氣管插管或置入各種導(dǎo)管者，可以選用能保證插管和置管穩(wěn)定，最小面積的膠布和透明敷貼;去除膠布時(shí)，先用溫水浸濕膠布再順著毛發(fā)方向撕下。

1.2.1.2.3 睡眠的護(hù)理。做好晚間護(hù)理，各項(xiàng)治療護(hù)理在不影響治療效果的前提下應(yīng)集中進(jìn)行。出于工作的需要，急診搶救室在夜間也要保持燈光照明，而燈光會(huì)影響患者的睡眠。我科一般在夏季22∶00冬季21∶00關(guān)掉患者床位正上位的燈，避免燈光直接照射患者。對(duì)睡眠障礙或紊亂者，在病情允許下遵醫(yī)囑給予短中效催眠藥誘導(dǎo)睡眠或調(diào)整睡眠時(shí)間。

1.2.1.2.4 靜脈輸液的護(hù)理 我科全部使用靜脈留置針穿刺，有計(jì)劃的使用靜脈，避免選用下肢靜脈，骨折肢端、糖尿病足、脈管炎患肢盡量不輸液。在滿足患者輸液治療的前提下，選擇最小型號(hào)、最短的留置針，盡量一次性穿刺成功。普通藥物1 h巡視1次，毒麻、影響心血管、高滲性藥物15～30 min巡視1次。輸注對(duì)血管有刺激性的藥物時(shí)可使用康惠爾透明貼沿靜脈走向敷貼，可有效降低局部疼痛和靜脈炎的發(fā)生[2]。

1.2.1.2.5 機(jī)械通氣患者的護(hù)理 吸痰是保證機(jī)械通氣患者氣道通暢的一項(xiàng)重要措施。我科應(yīng)用循證護(hù)理知識(shí)，查閱文獻(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)吸痰方式。認(rèn)真評(píng)估患者痰液情況，按需以及使用大小合適的負(fù)壓進(jìn)行吸痰，避免頻繁吸痰和過(guò)大的負(fù)壓刺激患者易引起氣道黏膜的損傷和生命體征異常波動(dòng)，盡量做到以最少的吸痰次數(shù)和最小的負(fù)壓值將痰液抽吸干凈，保持氣道通暢減少并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)常濕潤(rùn)口唇減少口干、口渴現(xiàn)象。改進(jìn)交流方式，根據(jù)患者實(shí)際情況充分發(fā)揮其視覺(jué)、聽覺(jué)和手的功能，盡量減少因語(yǔ)言障礙引起的各種不適。

1.2.1.3 出搶救室時(shí)的舒適護(hù)理 協(xié)助患者整理用物，進(jìn)行相應(yīng)疾病知識(shí)的健康教育。對(duì)于出院回家或進(jìn)入社區(qū)康復(fù)中心的患者，做好出院帶藥指導(dǎo)工作;對(duì)于轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)一步?？浦委煹幕颊撸上鄳?yīng)人員攜帶搶救室患者入院交接單送入病房，并按交接單上內(nèi)容與病房護(hù)士逐項(xiàng)交接。主動(dòng)與患者聯(lián)系，了解患者在搶救室的滿意度以及提出的建議，以便在以后的工作中不斷改進(jìn)。

1.2.2 促進(jìn)心理舒適的護(hù)理 入住搶救室的患者存在許多心理問(wèn)題，有關(guān)調(diào)查表明無(wú)陪化管理后急診搶救室患者的主要心理問(wèn)題為恐懼、焦慮、憤怒和孤獨(dú)[3]。心理護(hù)理應(yīng)貫穿于護(hù)理的全過(guò)程，其包括有意識(shí)的心理護(hù)理和無(wú)意識(shí)的心理。以上在促進(jìn)生理舒適的過(guò)程中，護(hù)士的一切言談舉止和護(hù)理活動(dòng)，都可以產(chǎn)生心理護(hù)理的效果。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)運(yùn)用心理學(xué)的理論與技巧，通過(guò)各種方式和途徑，積極影響病人的心理狀態(tài)[4]。我科在以往限制探視絕對(duì)要求無(wú)陪模式下進(jìn)行調(diào)整改進(jìn)，實(shí)行彈性陪護(hù)或陪而不護(hù)，重視家屬對(duì)患者的心理支持。

1.2.3 建立有效的保障機(jī)制

1.2.3.1 護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量管理 護(hù)士長(zhǎng)采取分層分組式排班，采用組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，彈性排班制，設(shè)有早晚班，加強(qiáng)班，保證晨間與晚間基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，采用白班備晚班，晚班備夜班的備班模式保證搶救室晚夜間護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量。完善績(jī)效考核制度，進(jìn)一步量化細(xì)化考核指標(biāo)，將護(hù)士完成臨床護(hù)理的工作數(shù)量、質(zhì)量和患者的滿意度與護(hù)士的獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)、晉升相結(jié)合。每天至少早晚兩次護(hù)理查房，了解患者已解決的護(hù)理問(wèn)題和未解決的護(hù)理問(wèn)題，對(duì)護(hù)理工作中存在問(wèn)題給予糾正指導(dǎo)。組織每月一次典型病例的個(gè)案護(hù)理查房以及各種急救新知識(shí)、新技能、新方法的學(xué)習(xí)，全科護(hù)士共同參與討論，全面提高護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)。

1.2.3.2 相關(guān)部門科室的協(xié)助 急診患者大多起病急，病程進(jìn)展快，急性癥狀顯著，為了盡早采取有針對(duì)性的治療就必須盡早明確診斷。我院相關(guān)科室設(shè)立急診患者綠色通道讓急診患者率先得到檢查處置。在患者送檢的過(guò)程中確保有一名搶救室醫(yī)護(hù)人員隨同，保證舒適護(hù)理的連續(xù)性，保證患者在搶救室里和在搶救室外均受到同樣的服務(wù)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)生活護(hù)理落實(shí)率和健康教育率比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較進(jìn)行兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施舒適護(hù)理前后生活護(hù)理落實(shí)率和健康教育率對(duì)比(表1)

表1 實(shí)施舒適護(hù)理前后生活護(hù)理落實(shí)率和健康教育率對(duì)比 例(%)

2.2 實(shí)施舒適護(hù)理前后患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較(表2)

表2 實(shí)施舒適護(hù)理前后患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較 例(%)

3 小結(jié)

經(jīng)過(guò)一年舒適護(hù)理的實(shí)踐，達(dá)到了使患者生理、心理舒適、質(zhì)量上放心的目的。生活護(hù)理落實(shí)率由83.2%提高到90.8%，健康教育覆蓋率由87.6%提高到92.4%。醫(yī)師既是醫(yī)務(wù)工作者又是護(hù)士的協(xié)作者，也是護(hù)理工作的直接觀察者，因此，對(duì)護(hù)理工作的滿意度不僅反映了服務(wù)質(zhì)量，更反映專業(yè)質(zhì)量[4，5]。實(shí)施舒適護(hù)理后，醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作的滿意度由94.2%提高到98.4%?；颊邔?duì)護(hù)理工作的滿意是對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的肯定，是對(duì)護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值的肯定，其滿意度由實(shí)施前的93.6%提高到97.2%。

當(dāng)今護(hù)理模式已轉(zhuǎn)化為以護(hù)理對(duì)象為中心的整體護(hù)理模式，必須視護(hù)理對(duì)象為生物、心理、社會(huì)多因素構(gòu)成的開放性有機(jī)整體，從而滿足護(hù)理對(duì)象身心需要，舒適護(hù)理是深化整體護(hù)理內(nèi)涵的必然要求[5]。通過(guò)三年無(wú)陪化管理、一年舒適護(hù)理的實(shí)踐，我科成為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范科室”、五星級(jí)“青年文明號(hào)”。今后，我們將總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步豐富拓展對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。

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