陳培莉

臨床常見(jiàn)的快速性心律失常包括心房顫動(dòng)、撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速，除藥物治療外，或在藥物治療效果差時(shí)還可選用同步心臟電復(fù)律術(shù)。傳統(tǒng)麻醉方法多采用地西泮靜脈注射，但起效慢，副作用明顯且個(gè)體差異大，劑量不易掌握。丙泊酚作為新型靜脈麻醉藥，具有起效快，時(shí)效短，蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，適合于門診及短小手術(shù)的麻醉［1］。為觀察丙泊酚在同步心臟電復(fù)律術(shù)術(shù)前麻醉中的作用，我們對(duì)35例同步心臟電復(fù)律患者隨機(jī)采用丙泊酚、地西泮作為電復(fù)律術(shù)前麻醉，對(duì)兩組患者麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)等進(jìn)行分析，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 接受心臟電復(fù)律術(shù)治療者35例，男20例，女15例，年齡26～61歲，平均(43.2±15.9)歲。心律失常類型為：心房顫動(dòng)或撲動(dòng)25例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速4例，室性心動(dòng)過(guò)速6例，以上病例均經(jīng)藥物治療不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，行同步電復(fù)律術(shù)。病因：風(fēng)濕性心臟病8例，冠心病11例，高血壓6例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)性心臟病1例，心肌病2例。無(wú)器質(zhì)性心臟病7例。

1.2 麻醉及電復(fù)律方法 心臟電復(fù)律術(shù)均在重癥監(jiān)護(hù)室及心內(nèi)科病房進(jìn)行。術(shù)前均對(duì)手術(shù)效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉藥物的副作用等內(nèi)容充分告知家屬并簽署知情同意書。在復(fù)律前后有詳細(xì)的醫(yī)療及護(hù)理記錄。電復(fù)律術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。操作前即監(jiān)測(cè)HR、MAP、SpO2。常規(guī)準(zhǔn)備急救插管用具、負(fù)壓吸引器以備急用。隨機(jī)使用兩種不同藥物進(jìn)行麻醉，其中17例(對(duì)照組)以地西泮0.3～0.5 mg/kg緩慢靜脈推注，18例 (實(shí)驗(yàn)組)以丙泊酚2.5 mg/kg緩慢靜脈推注。兩組患者年齡、體重、身高、術(shù)前用藥等均無(wú)明顯差異。待患者睫毛反射消失后進(jìn)行電復(fù)律，電極板涂導(dǎo)電糊分置于胸骨右緣第2～3肋間和胸前心尖區(qū)，充電到50～200 J，按同步放電锨鈕放電。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后4 h監(jiān)測(cè)。觀察指標(biāo)：①兩組患者用藥后平均起效時(shí)間(即注藥至睫毛反射消失的時(shí)間［2］)與平均蘇醒時(shí)間(即停藥至呼之能睜眼的時(shí)間)、定向力恢復(fù)時(shí)間(即蘇醒后至能正確回答自己是誰(shuí)以及當(dāng)天日期和身在何處)。②兩組患者SpO2變化比較及術(shù)后4 h不良反應(yīng)發(fā)生情況(即嗜睡、頭暈、乏力、惡心、嘔吐等反應(yīng))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥后麻醉起效、蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間比較 丙泊酚組麻醉后平均起效時(shí)間短于地西泮組(P＜0.01);蘇醒時(shí)間和術(shù)后定向力恢復(fù)時(shí)間時(shí)間明顯短于地西泮組(P＜0.01)，(見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者麻醉前后SpO2變化比較 兩組患者術(shù)前SpO2比較無(wú)顯著性差異，在誘導(dǎo)麻醉后兩組患者SpO2均降低(P＜0.05)，但實(shí)驗(yàn)組SpO2降低水平及持續(xù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.3 兩組患者術(shù)后4 h不良反應(yīng)情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后4 h內(nèi)發(fā)生體動(dòng)、呼吸暫停、惡心嘔吐、注射痛、術(shù)后胸口疼痛不適等不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者麻醉起效、蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者麻醉起效、蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

注：與對(duì)照組比較：*P ＜0.01，＊＊P ＜0.001

組別 例數(shù) 平均起效時(shí)間 (t/s)平均蘇醒時(shí)間(t/min) 定向力恢復(fù)時(shí)間(t/min)對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組17 86.26±2.11 34.16±3.95 48.53±8.37 18 40.12±4.31* 3.5±1.6＊＊ 4.6±2.1＊＊

表2 兩組患者麻醉前后SpO2變化比較(±s)

表2 兩組患者麻醉前后SpO2變化比較(±s)

注：與對(duì)照組比較：*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

10 min對(duì)照組 17 98.26±1.12 92.84±3.95 94.35±2.37 97.12±2組別 例數(shù) 麻醉前 麻醉后2 min 麻醉后5 min 麻醉后.13實(shí)驗(yàn)組 18 98.12±1.31 95.51±1.68＊＊ 97.61±2.11＊＊ 98.01±2.02*

表3 兩組患者術(shù)后4 h不良反應(yīng)情況比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后4 h不良反應(yīng)情況比較(±s)

注：與對(duì)照組比較：*P＜0.05

組別 例數(shù) 體動(dòng) 呼吸暫停 惡心嘔吐 注射痛 術(shù)后胸口疼痛不適對(duì)照組17 1 2 1 1 8實(shí)驗(yàn)組 18 1 0* 0 0 3*

3 討論

心臟電復(fù)律是用外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)(通常為竇房結(jié))重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程。由于操作時(shí)高能量脈沖電流瞬間通過(guò)體表作用于心臟，患者往往會(huì)有皮膚灼痛等不適以及緊張情緒出現(xiàn)，并且復(fù)律后有可能出現(xiàn)急性肺水腫、血栓栓塞等合并癥，因此復(fù)律操作時(shí)要求既有一定的麻醉深度，使患者復(fù)律時(shí)無(wú)痛感，也要求復(fù)律后能夠盡快清醒以便能夠盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的合并癥。地西泮是心臟電復(fù)律麻醉的傳統(tǒng)常用藥物，為長(zhǎng)效苯二氮卓類藥物，屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物，它通過(guò)增強(qiáng)γ-2氨基丁酸(GABA)與其受體的結(jié)合或易化 GABA受體與氯離子通道的聯(lián)系，呈現(xiàn)鎮(zhèn)靜催眠及肌肉松弛等作用，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位及程度的抑制，隨著用量的增大，臨床表現(xiàn)可自輕度的鎮(zhèn)靜到催眠甚至昏迷，但由于起效慢(15 min)，維持時(shí)間長(zhǎng)(半衰期20～70 h)，使用地西泮后常有頭暈、頭疼、惡心、嘔吐等后遺作用［3］，且對(duì)心血管有抑制作用［4］，不僅導(dǎo)致患者極度不適，且蘇醒時(shí)間長(zhǎng)給治療觀察帶來(lái)不便。丙泊酚通過(guò)激活GABA受體-氯離子復(fù)合物，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性GABAA受體調(diào)節(jié)的反應(yīng)，這種增強(qiáng)作用可導(dǎo)致神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)興奮性的降低，從而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生抑制作用，另外，丙泊酚也可能通過(guò)抑制甘氨酸受體、中樞興奮性谷氨酸受體等機(jī)制發(fā)揮麻醉作用［5］。丙泊酚起效快，維持時(shí)間短(10 min左右)，患者醒后無(wú)宿醉感，同時(shí)可降低腦血流量、腦代謝率和顱壓，術(shù)后惡心嘔吐少見(jiàn);丙泊酚尚可通過(guò)抗自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)及抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載等機(jī)制起到腦保護(hù)的作用［6］。丙泊酚代謝快(半衰期1.8～8.3 min)，蘇醒迅速，為臨床使用提供較高安全性。本文通過(guò)對(duì)35例分別使用地西泮、丙泊酚進(jìn)行術(shù)前麻醉的心臟電復(fù)律患者的資料進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果表明，丙泊酚用于心臟電復(fù)律麻醉的起效時(shí)間明顯短于地西泮，從而縮短電復(fù)律操作時(shí)間，提高治療效率，同時(shí)減輕患者心理負(fù)擔(dān)，避免不必要的緊張焦慮;麻醉誘導(dǎo)后對(duì)呼吸抑制作用少，指脈氧飽和度下降幅度小且持續(xù)時(shí)間短，提高患者安全度。術(shù)后蘇醒快，定向力恢復(fù)好，方便治療后效果的觀察，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有否急性肺水腫、栓塞并給予及時(shí)治療;患者體動(dòng)、呼吸暫停、疼痛及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)明顯少于用地西泮，提高了患者舒適度。丙泊酚其諸多優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的患者及醫(yī)生認(rèn)可、接受并越來(lái)越多應(yīng)用于心臟電復(fù)律術(shù)前麻醉。

綜上所述，丙泊酚用于心臟電復(fù)律麻醉明顯縮短了其操作時(shí)間及患者蘇醒時(shí)間，具有使用方便，副作用少的優(yōu)點(diǎn)。但使用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉時(shí)，亦有可能發(fā)生呼吸暫停，需提供人工通氣設(shè)備及供氧裝置。本研究中患者均未發(fā)生呼吸暫停，但建議只有受過(guò)全身麻醉劑使用訓(xùn)練和(或)危重患者醫(yī)學(xué)處理訓(xùn)練的醫(yī)生方可使用，以保證臨床應(yīng)用安全有效。

［1］張津，張欣.異丙酚用于心臟電復(fù)律麻醉.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30(3)：203-204．

［2］葉任高.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：236．

［3］李金寶，鄧小明.麻醉科藥物速查手冊(cè).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004．

［4］張紅芳，張曉華，華麗.AT500抗心房顫動(dòng)起搏器植入術(shù)的臨床護(hù)理. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9(2)：14-15．

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