李桂梅,鄭響寧

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院放療科,江蘇揚(yáng)州,225000)

為提高惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者生活質(zhì)量及生存率,研究工作者從單一放療到放療、化療聯(lián)合治療,采用了各種治療方法,但都不十分理想[1-2]。作者分析了50例惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床資料,采用三維適形放射治療(3DCRT),配合具有放射增敏與協(xié)同作用的化療藥物(3DCRT+TP/FP),治療惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,探討3DCRT+TP/FP與患者近期療效和生活質(zhì)量率的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年6月～2009年3月江蘇省揚(yáng)州洪泉醫(yī)院及南京二院收治的惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者50例,其中男28例,女22例,年齡 47～73歲,中位58.3歲;腫瘤部位:食管癌28例,胃癌8例,直腸癌4例,肺癌5例,宮頸癌3例,子宮內(nèi)膜癌2例;病理類型:鱗癌21例,腺癌25例,未分化癌3例;轉(zhuǎn)移灶診斷方法:B超+CT22例,B超+MR17例,B超+CT+MR 9例;病灶大小:<125 cm 312個(gè);125～345 cm 325個(gè),>345 cm 314個(gè);靶區(qū)分布:胃左淋巴結(jié)18例,腹主動(dòng)脈29例,盆腔淋巴 8例,其他部位6例。靶區(qū)個(gè)數(shù):單個(gè)靶區(qū)31,2個(gè)靶區(qū)19;原發(fā)灶治療方法:手術(shù)2例,放療5例,手術(shù)+化療 35例,手術(shù) +放療7例,介入治療1例。

1.2 方法

1.2.1 三維適形放射治療(3DCRT):所有患者取仰臥位,雙手交叉抱肘,真空袋固定體位,根據(jù)CT影像所示,在模擬機(jī)下定位,以病灶中心作為參考點(diǎn)。采用激光定位系統(tǒng),在掃描參考點(diǎn)置金屬標(biāo)記,行CT直接增強(qiáng)掃描,將圖像通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸至治療計(jì)劃系統(tǒng)。通過(guò)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)對(duì)重建的圖像進(jìn)行適形放療計(jì)劃設(shè)計(jì)。影像可見(jiàn)腫瘤靶區(qū)(GTV)外放 0.5～1.0 cm為臨床靶區(qū)(CTV),計(jì)劃靶區(qū)(PTV)為CTV外放 0.7 cm。同時(shí)勾畫(huà)出要保護(hù)的重要的特別敏感的器官及結(jié)構(gòu),即危及器官,包括肝臟、胃、十二指腸、小腸、腎臟、脊髓等。選擇3～5個(gè)共面固定適形野,通過(guò)劑量-體積直方圖(DVH)進(jìn)行評(píng)估靶區(qū)劑量及危及器官的限量。95%等劑量曲線覆蓋PTV,單次劑量 2.0 Gy,5次/周照射,總量至 50～60 Gy,中位劑量56 Gy。

1.2.2 TP/FP化療方案:3DCRT放療5～10次后,開(kāi)始化療,TP方案為多西紫杉醇30 mg第1、8、15 d,順鉑 20 mg第1～5天。FP方案為順鉑20 mg第1～5天,5-氟尿嘧啶(5-Fu)750 mg第1～5天。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后3個(gè)月按WHO實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià),完全緩解(CR)率、部分緩解(PR)率按靶區(qū)個(gè)數(shù)進(jìn)行計(jì)算。治療期間定期檢查患者血象,觀察并記錄患者癥狀的變化情況、生存時(shí)間、1、2年局控率、生存率并分析死亡原因,按 RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)正常組織的放療反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況

全組50例病人共有60個(gè)靶區(qū),以靶區(qū)為單位計(jì)算,1年局控率為70%(42/60),2年局控率為30%(18/60)。治療前39例患者有不同程度的腹痛,一般患者在治療第3次后疼痛開(kāi)始減輕,治療結(jié)束時(shí)疼痛消失者30例(76.9%),治療結(jié)束后1個(gè)月疼痛消失者達(dá)36例(92.3%),另外3例患者均有不同程度的疼痛減輕;治療前32例患者有不同程度的腹脹,一般患者在治療一周后腹脹開(kāi)始減輕,治療結(jié)束后1個(gè)月腹脹消失者23例(71.9%)。

2.2 近期療效

治療結(jié)束后3個(gè)月,腹部CT復(fù)查顯示,CR 24個(gè)靶區(qū),占40%(24/60),PR32個(gè)靶區(qū),占53.3%(32/60),穩(wěn)定(SD)4個(gè)靶區(qū),占 6.7%(4/60),總有效率(PR+CR)為93.3%(56/60)。分析表明,近期療效與單個(gè)靶區(qū)體積及病理類型有關(guān),病灶體積越小效果越好(P<0.05)。未分化癌的療效優(yōu)于鱗癌和腺癌(P<0.05),單個(gè)和2個(gè)病灶療效差異無(wú)顯著性(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 病變大小、病理類型、靶區(qū)個(gè)數(shù)與近期療效的關(guān)系

2.3 生存質(zhì)量改善和生存率

一般狀況評(píng)分用Karnofsky標(biāo)準(zhǔn),治療前評(píng)分范圍60～80分,中位數(shù)為61.1,治療后評(píng)分范圍60～100分,中位數(shù)為81.8,中位數(shù)提高 20.7。全部患者隨訪滿 2年,1年生存率為 74%(37/50),2年生存率為26%(13/50),不同病理類型的生存率差異無(wú)顯著性,見(jiàn)表2、圖1。

表2 病理類型與生存率關(guān)系

圖1 全組病人生存率曲線

2.4 放療反應(yīng)

2.4.1 血象變化:WBC減少共8例(16%),其中呈Ⅰ級(jí)者6例(12%),呈Ⅱ級(jí)者2例(4%)。

2.4.2 消化道反應(yīng):有33例(66%)患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐、食欲減退,其中Ⅰ級(jí)25例(50%)。Ⅱ級(jí)8例(16%),一般無(wú)需處理或給予對(duì)癥處理即可,未發(fā)現(xiàn)消化道潰瘍、出血和穿孔。

2.5 死亡原因分析

在死亡的37例病人中,由基礎(chǔ)病(如消化性潰瘍出血、突發(fā)心臟病、慢性肺病)引起者7例(18.9%);由再次遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起者占20例(54.1%),其中肝多發(fā)轉(zhuǎn)移6例、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移11例,多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移2例,骨廣泛轉(zhuǎn)移1例;由原發(fā)灶復(fù)發(fā)引起10例占(27%)。

3 討 論

利用3DCRT+TP/FP方法對(duì)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌具有較好的近期療效,本研究治療總有效率為93.3%,比蔣勤娟等[3]報(bào)導(dǎo)采用單一3DCRT方法療效82.6%要好。其理論依據(jù)主要有兩個(gè)方面:其一是3DCRT與傳統(tǒng)的放射治療方法相比,它在使靶區(qū)受到適形高劑量照射的同時(shí),靶區(qū)周圍正常組織的受照劑量大大減少,從而為靶區(qū)的增量創(chuàng)造了條件,治療效果可靠,正常組織損傷輕,副作用小[4]。二是順鉑使癌細(xì)胞同步化在G/S期,增加了癌組織的放射效應(yīng),抑制放射損傷癌細(xì)胞的修復(fù)能力,且能使乏氧細(xì)胞再氧化;5-Fu結(jié)合胸腺嘧啶核苷抑制DNA合成,抑制亞致死放射損傷修復(fù);而紫杉醇可將瘤細(xì)胞阻滯于G2/M期,而此階段腫瘤細(xì)胞對(duì)放療敏感[5]?？傊?化放聯(lián)合治療通過(guò)空間聯(lián)合作用、各自獨(dú)立的腫瘤殺滅效應(yīng),降低放療劑量,保護(hù)正常組織,從而提高腫瘤的局控率,降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,減輕放療帶來(lái)的副作用[6]。

從表1及表2可知,采用3DCRT+TP/FP治療方案,毒副作用不大。本研究中WBC減少發(fā)生率為18%,急性消化道反應(yīng)發(fā)生率為67.3%,癥狀較輕,患者可耐受,而且靶體積的體積越小療效越好,與常規(guī)放療相似。這說(shuō)明了早期診斷、早期治療具有良好效果。在隨訪的2年中,未發(fā)現(xiàn)晚期放療后遺癥,與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似[7-8]?；颊咧委熀?Karnofsky評(píng)分中位數(shù)提高20.7,大多數(shù)患者生存質(zhì)量都有不同程度的提高。在死亡的病人中,由基礎(chǔ)病引起者僅占17%,由再次遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起者占53.2%,由原發(fā)灶復(fù)發(fā)引起者占29.8%,說(shuō)明再次遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和原發(fā)灶復(fù)發(fā)是病人死亡的主要原因,與程明等[9]報(bào)導(dǎo)結(jié)果一致。

綜上所述,3DCRT+TP/FP治療惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌與傳統(tǒng)方法相比,具有近期療效好,副作用小,可以明顯提高患者生活質(zhì)量的特點(diǎn)。

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