賀筱彬（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院，中山市 528400）

心力衰竭（簡稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥候群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段。各種心臟疾病都可能發(fā)展成為心衰，心衰病因主要是冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓病，其中冠心病居各種病因之首。心衰的患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%，全國約有400萬患者[1]。心衰人群的大量存在，提示研究心衰這一疾病的迫切性，具有社會意義和經(jīng)濟(jì)意義。該病的治療費(fèi)用巨大，故選用某種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案對于心衰的治療極為重要，同時使有限的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源最大效力的發(fā)揮作用，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年1月－2011年1月收治的慢性心衰的住院患者，以Frammingham擬定的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)判斷患者的心功能情況。排除觀察期間實(shí)施冠狀動脈搭橋術(shù)者、安裝心臟起搏器者、所用藥物不符合治療方案者、療程未完成者等與治療原則相背的情況。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為：西藥組50例，西藥+血栓通組63例，西藥+參麥組27例。3組入選病例的一般資料詳見表1。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 3組一般資料（n）Tab 1General data among 3 groups（n）

1.2 藥物與治療方案

3組分別采用不同的藥物治療方案，西藥組給予強(qiáng)心藥、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、β受體阻滯藥等治療，并根據(jù)患者個體情況，采用以上藥物加減治療；西藥+血栓通組采用西藥組治療的同時，加用血栓通450 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，qd；西藥+參麥組采用西藥組治療的同時，加用參麥注射液50 mL+5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，qd[2]。

1.3 評價方法

監(jiān)測治療前后心電圖、心臟多普勒彩色超聲、血電解質(zhì)，并記錄生活質(zhì)量評價療效和不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 療效

本試驗(yàn)選擇的病例均是冠心病為主要病因的心衰，3個治療方案用藥后心功能均好轉(zhuǎn)，癥狀均得到改善，有效率均以100%來計(jì)算。

2.2 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

2.2.1 成本-效果分析原理 采用成本-效果分析法，可以優(yōu)選、比較不同的治療方案。本次以心功能改善為主，并結(jié)合各生化檢驗(yàn)、心電圖、超聲心動圖等臨床檢驗(yàn)結(jié)果為衡量指標(biāo)，計(jì)算在治療過程中所用的費(fèi)用。

2.2.2 成本的確定 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所謂的成本包括直接成本、間接成本和隱形成本。隱形成本因主觀因素較大，不予考慮。間接成本主要是因疾病而影響工資的費(fèi)用，因觀察對象多為離退休老年人，工資費(fèi)用損失影響不大，可不計(jì)入成本。直接成本包括藥費(fèi)（C藥）、住院費(fèi)（床位費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)）（C?。?、治療費(fèi)（輸氧費(fèi)、診療費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)、放射費(fèi)）（C治）。另外，許多臨床疾病會導(dǎo)致心衰，而治療方案也根據(jù)具體的病因、生理和病理生理機(jī)制不用而不同，本次試驗(yàn)選擇的病例均是以冠心病為主要病因，避免另外計(jì)算心衰相關(guān)疾病的費(fèi)用。本研究中每組治療方案的平均成本比較詳見表2。

表2 3種治療方案平均成本比較Tab 2 Comparison of costs among 3 groups

2.3 成本-效果分析[3]

成本-效果分析的目的在于衡量成本和效果，在二者之間找尋一個最佳點(diǎn)，一方面是節(jié)省成本的開支，但更重要的目的是合理應(yīng)用藥品，把“合理”和“經(jīng)濟(jì)”融為一體。而成本效果比則把二者有機(jī)地聯(lián)系在一起，它是采用成本與效果的比值來表示一份效果所需要的凈成本，比值越小越好。本研究結(jié)合每組治療的平均天數(shù)（療程）、有效率（E）、平均每天的治療總費(fèi)用（C天）、平均每天的藥物總費(fèi)用（C藥）、平均每天藥物總費(fèi)用與有效率的比值（C藥總）、治療總費(fèi)用與有效率的比值（C總），比較3組的成本-效果。在本研究3個組中，西藥組以相對較少的成本取得了較好的效果。因此，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，西藥組應(yīng)為較佳治療方案，詳見表3。

表3 3組治療方案的成本-效果分析Tab 3 Comparison of cost-effectiveness among 3 groups

2.4 敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量通常較難準(zhǔn)確地測量出來，應(yīng)用的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏倚，而且每種治療方案在不同的人群或不同醫(yī)療單位中的成本和效果可能不同，很多難以控制的因素對分析結(jié)果都有影響，為了合理測量分析中所用的變量（如成本），必須采納某些假設(shè)或估算數(shù)據(jù)。敏感度分析就是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估算數(shù)據(jù)對分析結(jié)果的影響，對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果的可信度至關(guān)重要[4]。在本研究中應(yīng)用敏感度分析方法以驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對分析結(jié)果的影響程度。隨著國家醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深入，藥品價格呈連續(xù)下降趨勢，同時勞動力和時間不斷增值。如果將藥品費(fèi)用下降5%，治療費(fèi)用增加10%，護(hù)理費(fèi)增加10%，則調(diào)整后比較3種方案的總費(fèi)用和各項(xiàng)費(fèi)用詳見表4。

由表4可見，敏感度分析與成本-效果分析的結(jié)果相似，藥品費(fèi)用下降5%、治療費(fèi)用增加10%、護(hù)理費(fèi)增加10%對分析結(jié)果的影響程度不大，故分析結(jié)果是可信的。

3 討論

表4 敏感度分析Tab 4 Sensitivity analysis

慢性心衰臨床癥狀可見呼吸困難、不能平臥、心悸不安、氣短乏力、尿少水腫等癥狀，藥物治療常規(guī)應(yīng)用利尿劑、β受體阻滯藥、醛固酮受體拮抗藥、洋地黃類藥物等；而中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說治療慢性心衰，治療上“益氣溫陽，活血通絡(luò)，利水消腫”。根據(jù)藥理學(xué)作用“急則治其標(biāo)”，“緩則治其本”，標(biāo)本兼治、多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)治療心衰。注射用血栓通（凍干）用于活血祛瘀、通脈活絡(luò)。參麥注射液主要用于益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈，用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎等[5]。

由表3的成本-效果分析可見，西藥組成本最少，與其他2組比較無顯著性差異，不良反應(yīng)發(fā)生率類似，根據(jù)表4敏感度分析也得出同樣的結(jié)果，最終確定西藥組為較佳治療方案。

目前，國內(nèi)有關(guān)心衰的藥物治療方案報(bào)道較多，由于本文在成本與效果的確定上，還有許多不確定的因素未被考慮，國內(nèi)報(bào)道心衰的藥物治療方案所涉及藥物的生產(chǎn)廠家、用法與用量、療程及療效等均存在著一定差異，從而使統(tǒng)計(jì)的結(jié)果產(chǎn)生一定偏差，這也可能會對分析的結(jié)果產(chǎn)生一定影響。另外，心衰與相應(yīng)的基礎(chǔ)病治療存在相關(guān)性，在分組時應(yīng)盡量平衡考慮這些因素，治療心衰時對合并病和基礎(chǔ)病也進(jìn)行了相應(yīng)治療，這對心衰治療效果有一定影響，同時也將相關(guān)疾病治療的費(fèi)用納入總費(fèi)用。因此，為防止結(jié)果偏差，特對所得的結(jié)果進(jìn)行敏感度分析，證明結(jié)果是可靠的。

本試驗(yàn)中由于符合此類治療方案的病例較少，還缺乏一定的說服力。但從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析單病種的合理用藥情況是個較好的趨勢，如果再經(jīng)過較長的時間，統(tǒng)計(jì)到更多數(shù)量的病例，將更具臨床價值。

[1] 李紅梅.3種治療慢性心力衰竭治療方案的成本-效果分析[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2006，3（21）：125.

[2] 蔡國強(qiáng).4種抗生素治療下呼吸道感染的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，24（26）：117.

[3] 王景紅，張彥麗.慢性充血性心力衰竭3種治療方案的成本-效果分析研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，6（27）：69.

[4] 許 靜，李 燕，趙真玲.防治小兒急性闌尾炎術(shù)后感染的3種治療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價[J].中國藥房，2001，12（12）：727.

[5] 戴雁彥.保心方治療慢性心力衰竭的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2008.