甘志珊 楊銀金 甘炳基

1 香港中文大學(xué)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)系;香港中文大學(xué)人類傳意科學(xué)研究所; 2 甘峰聽力技術(shù)學(xué)院

聽性腦干反應(yīng)(ABR)測試是在聽力學(xué)中應(yīng)用最為廣泛的一種電生理測試方法,尤其適用于不能配合行為聽覺評估的患者,因此,在兒童聽力測試中應(yīng)用普遍。由于ABR產(chǎn)生反應(yīng)的信號很小,容易被因肌肉動作而產(chǎn)生的人為電信號所掩蔽[1],所以在為兒童測試時經(jīng)常要使其處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。然而鎮(zhèn)靜或安眠藥的應(yīng)用有可能引起某些風(fēng)險,如嘔吐、癲癇、過敏反應(yīng)、肺通氣功能障礙、窒息、呼吸道堵塞、心肺受損甚至死亡[2],低于6個月的小兒是出現(xiàn)嚴(yán)重事故的高危人群。不需要鎮(zhèn)靜的ABR測試可避免這樣的風(fēng)險。

一種新的誘發(fā)電位測試系統(tǒng)(由Vivosonic制造的IntegrityTM系統(tǒng))能夠在任何臨床環(huán)境中對非鎮(zhèn)靜的患者完成ABR測試。該系統(tǒng)的放大電極?是直接安置在電極上并對ABR信號進(jìn)行放大,由于其放置在皮膚表面,故可降低電磁場的干擾。此外,記錄器與電腦之間是用無線方式連接,從而消除了嚴(yán)重的噪聲干擾,系統(tǒng)應(yīng)用了卡爾曼(Kalman)加權(quán)平均的信號處理技術(shù),可以減少人為的生理活動的影響[3,4]。

對于非鎮(zhèn)靜ABR與鎮(zhèn)靜ABR反應(yīng)閾的比較及非鎮(zhèn)靜ABR反應(yīng)閾與行為閾值的比較尚未見報道,本研究旨在探討非鎮(zhèn)靜ABR技術(shù)測試成人和兒童聽覺反應(yīng)閾的有效性。

1 資料與方法

1.1 成人受試者及測試方法 10名18～53歲(平均 31.9歲)的成人(男6名,女 4名)參與本項研究(成人組,受試者編號S1～S10),均獲得了受試者的書面同意。測試在峰力九龍聽覺中心的隔聲室中進(jìn)行,受試者先接受純音測聽、鼓室導(dǎo)抗圖測試和耳鏡檢查。氣導(dǎo)閾值的測試頻率為250、500、1 000、2 000、4 000 和 8 000 Hz,骨導(dǎo)閾值是在 500、1 000、2 000和4 000 Hz獲得。使用的設(shè)備包括 GSI 61診斷型純音聽力計、TDH-50P頭戴式測試耳機(jī)以及 GSI Tympstar中耳分析儀和Welch Allyn 25070電耳鏡。然后分別使用Vivosonic Integrity儀器和GSI Audera系統(tǒng)進(jìn)行兩次ABR測試。測試耗時90分鐘。

1.2 兒童受試者及測試方法 兒童受試者(兒童組)共8名(男5名,女 3名,編號為S11～S18),年齡為 3個月至 4歲8個月(平均16.2個月)。兒童受試者為已預(yù)約到香港威爾斯親王醫(yī)院聽力中心接受聽性腦干反應(yīng)評估的患兒,符合研究條件的兒童受試者的父母或監(jiān)護(hù)人通過電話受邀參與研究工作。受試者要求在預(yù)約的鎮(zhèn)靜ABR測試時間前一小時抵達(dá),家長在了解本研究的目的后簽署參與研究同意書,研究人員隨后訪問家長一些受試兒童的病歷及基本數(shù)據(jù)。整個測試過程于120分鐘內(nèi)完成。受試兒童首先接受鼓室導(dǎo)抗圖測試及電耳鏡檢查,然后以Vivosonic Integrity測試系統(tǒng)進(jìn)行非鎮(zhèn)靜ABR測試,受試兒童在測試過程中處于清醒狀態(tài)并在玩玩具;隨后,受試者口服水合氯醛,在入睡后使用Nicolet Spirit系統(tǒng)按常規(guī)程序進(jìn)行鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的 ABR測試。

1.3 鎮(zhèn)靜與非鎮(zhèn)靜ABR測試參數(shù)和設(shè)置 非鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)靜ABR測試均在隔聲室內(nèi)完成,短聲(click)刺激由 ER-3A插入式耳機(jī)發(fā)出,初始測試聲為 60 dB nHL并以“降20升10”的方法,直至檢測到波V的最低刺激強(qiáng)度。非鎮(zhèn)靜ABR測試時將放大電極安置在上前額(Fz,正極)、左右耳垂(A1/A,負(fù)極)、下前額(Fpz,接地)。鎮(zhèn)靜 ABR是將電極安置在頭頂(Fz,正極)、左右耳垂(A1/A,負(fù)極)、前額(Fpz,接地)。測試參數(shù)見表1。

表1 成人及兒童受試者鎮(zhèn)靜與非鎮(zhèn)靜ABR測試的參數(shù)設(shè)置

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,兩組之間比較采用魏克森(Wilcoxon)訊號等級分析,相關(guān)分析采用Spearman's rho法。

2 結(jié)果

2.1 成人組測試結(jié)果 成人組的聽力為正?；蜉p度到極重度感音神經(jīng)性聽力損失。根據(jù)500、1 000、2 000及4 000 Hz四個頻率平均值計算,右耳平均氣導(dǎo)聽閾為50.5 dB HL,左耳平均氣導(dǎo)聽閾為63.5 dB HL。鼓室導(dǎo)抗圖均為A型,電耳鏡檢查顯示鼓膜均正常。該組對象2 kHz與4 kHz的純音平均聽閾、傳統(tǒng)與非鎮(zhèn)靜ABR反應(yīng)閾結(jié)果見表2。魏克森(Wilcoxon)訊號等級分析顯示兩種設(shè)備測試得到的ABR反應(yīng)閾差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.05,P＜0.05),行為測聽閾值與兩種ABR反應(yīng)閾關(guān)系見圖1及圖2,Spearman's rho相關(guān)分析顯示行為測聽閾值與用Integrity得到的ABR反應(yīng)閾(r=0.82,P＜0.01)及其與應(yīng)用 Audera測得的ABR反應(yīng)閾值顯著相關(guān)(r=0.74,P＜0.01)。應(yīng)用Audera測得的ABR反應(yīng)閾與應(yīng)用Integrity測得的反應(yīng)閾亦顯著相關(guān)(r=0.96,P＜0.01),應(yīng)用兩種儀器測得的ABR反應(yīng)閾關(guān)系見圖3。

表2 成人受試者在2 kHz與4 kHz的純音平均聽閾值、傳統(tǒng)與非鎮(zhèn)靜ABR反應(yīng)閾

圖3 成人受試者非鎮(zhèn)靜(Integrity)與傳統(tǒng)(Audera)ABR反應(yīng)閾的關(guān)系

2.2 兒童組的測試結(jié)果 兒童組全部受試者鼓室導(dǎo)抗圖均為A型,電耳鏡檢查鼓膜均正常,其鎮(zhèn)靜與非鎮(zhèn)靜ABR反應(yīng)閾見表3。魏克森(Wilcoxon)訊號等級分析顯示非鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)靜ABR反應(yīng)閾差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.24,P=0.22)。Spearman's rho相關(guān)分析顯示非鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)靜ABR反應(yīng)閾顯著相關(guān)(r=0.82,P＜0.05)。兩種方式測得的兒童組ABR反應(yīng)閾的關(guān)系見圖4。

表3 兒童受試者鎮(zhèn)靜與非鎮(zhèn)靜ABR反應(yīng)閾(dB nHL)

圖4 兒童受試者非鎮(zhèn)靜(Integrity)ABR和鎮(zhèn)靜(Spirit)ABR反應(yīng)閾的關(guān)系

3 討論

對兒童患者ABR測試時,常常需要患兒鎮(zhèn)靜,而鎮(zhèn)靜會引起的健康風(fēng)險和負(fù)面影響往往限制了ABR的應(yīng)用。即使在麻醉狀態(tài)下測試ABR,手術(shù)室里的電磁波也干擾ABR反應(yīng)。Integrity是第一個無線診斷聽性誘發(fā)電位(auditory evoked potential,AEP)分析儀,它采用三種新技術(shù)：①原位放大,一個獲專利的微型 AEP放大器直接扣入 AEP電極,AEP信號原位放大,這大大降低了電、磁和射頻場干擾,即使在電磁噪聲環(huán)境(如：手術(shù)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、重癥監(jiān)護(hù)病房)也會產(chǎn)生清晰的信號。②無線采集任何基于計算機(jī)的ABR系統(tǒng)包含一個“盒子”,通過串口線或者USB接口線與計算機(jī)連接。該導(dǎo)線可以引入電和電源線的噪聲,和電腦之間通過無線通訊,完全消除了計算機(jī)和AEP放大器之間的電路。③采用獲專利的信號處理技術(shù),被稱為線性最小均方誤差濾波器,或卡爾曼濾波器 。卡爾曼濾波器是對每條掃描曲線進(jìn)行加權(quán)處理的最佳濾波器,不論患者是否有肌肉活動,都能獲得錯誤概率最小的ABR,從而消除了要求受檢者放松、睡眠或者鎮(zhèn)靜的需要[3,4]。

本研究是在無電屏蔽的隔聲室內(nèi)完成非鎮(zhèn)靜ABR的測試,受試者包括嬰兒、幼童和成年人,活動狀況和臨床環(huán)境不一定十分理想,受試者的活動狀況包括睡眠、清醒、咀嚼、喝水、走動、聊天、嬉戲甚至哭叫等,因此測試過程受著電場和磁場的干擾,再加上受試者在不同活動中發(fā)出的聲響,有時候噪聲遠(yuǎn)超過ABR測試的臨床環(huán)境要求,在這種條件下,仍可獲得每位受試者非鎮(zhèn)靜ABR反應(yīng)閾,而且其閾值與傳統(tǒng)ABR的結(jié)果無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。在本研究中,通過兩種設(shè)備得到的成人受試者ABR反應(yīng)閾與行為閾值之間具有顯著的相關(guān)性,非鎮(zhèn)靜ABR反應(yīng)閾與行為閾值間有較高的相關(guān)性,說明了對同一組成人受試者Vivosonic Integrity與GSI Audera系統(tǒng)都可以提供準(zhǔn)確的聽覺測試結(jié)果。在兒童組,使用Vivosonic Integrity得到的ABR反應(yīng)閾與使用Nicolet Spirit得到的反應(yīng)閾差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義,其結(jié)果顯著相關(guān),說明非鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)靜ABR的測試精度是相似的。

進(jìn)行非鎮(zhèn)靜ABR測試所用的預(yù)備與平均測試時間與傳統(tǒng)的ABR測試相似,該方法可以省卻使用鎮(zhèn)靜方法使受試者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)需要的時間、藥物及工作人員,然而對于不配合的兒童,在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行皮膚清潔和電極安放時可能需要更長的時間。從管理的角度考慮,采用非鎮(zhèn)靜比較鎮(zhèn)靜方式可以節(jié)省更多的資源,從患者的角度考慮非鎮(zhèn)靜方式可避免鎮(zhèn)靜方式產(chǎn)生的不舒服與潛在風(fēng)險。

總之,本研究結(jié)果顯示非鎮(zhèn)靜 ABR技術(shù)用于成人和兒童是可行的,該技術(shù)適用于不適合鎮(zhèn)靜或不愿意接受鎮(zhèn)靜的受試者。

1 Hood L.Clinical applications of the auditory brainstem response[M].Singular Publishing G roup：San Diego,London,1998.1～21.

2 Reich DS,Wiatrak BJ.Methods of sedation for auditory brainstem response testing[J].Int J Pediat Otorhinolaryng ol,1996,38：131.

3 Li X,Sokolov Y,Kunov H.System and Method for Processing Low Signal-to-Noise Ratio Signals.US Patent 6,463,411.Issued October 8,2002.US Class：704/226;381/71.6;381/317,Intl.Class：H04B 015/00;G10L 021/02;H04R 025/00.Filed：May 7,2001,Application No.849451.

4 Li X,Sokolov Y,Kunov H.System and Method for Processing Low Signal-to-Noise Ratio Signals.US Patent 6,778,955,issued August 17,2004.US Class：704/226;381/71.6;381/317,Intl.Class：H04B 015/00;G10L 021/02;H04R 025/00.