戴新華

戴新華

湖北省黃岡市中醫(yī)院心內(nèi)科,黃岡438000

舒張性心力衰竭(Diastolic Heart Failure,DHF)是一組以心力衰竭為主要癥狀和體征,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常而舒張功能不全的臨床綜合癥。DHF往往發(fā)生在收縮性心衰之前,老年高血壓患者早期心臟收縮功能多屬正常,而舒張功能往往已有異常表現(xiàn)[1]。心衰患者中約30%～50%的患者左室收縮功能正常,心衰癥狀由左室舒張功能障礙所致[2]。本文在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用倍他樂克和曲美他嗪治療DHF患者,取得較好療效,結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我院2008年1月～2009年8月門診和住院的DHF患者66例,男42例,女24例,平均年齡51.00±7.10歲,病程3個(gè)月～3年。其中原發(fā)病為高血壓38例,冠心病20例,肥厚性心肌病8例。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ACC/AHA關(guān)于臨床DHF診斷指南[2],排除嚴(yán)重心動過速和房室傳導(dǎo)阻滯、失代償心衰、肺水腫或低血壓和支氣管哮喘、重度高血壓等,無用藥禁忌癥。

1.2 分組及用藥方法

患者隨機(jī)分為兩組,對照組和實(shí)驗(yàn)組各33例;兩組患者在性別、年齡、心功能等方面無顯著性差異。

對照組給予常規(guī)抗心衰治療,如休息、限鈉,應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、利尿劑及針對病因、并發(fā)癥治療等;實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用倍他樂克(酒石酸美托洛爾片,阿斯利康)6.25mg,2次/天,視心率(HR)情況(必須H R＞50次/min)每周調(diào)整一次,最大劑量為50mg～100mg/天,曲美他嗪(萬爽力,法國施維雅公司)20mg,3次/天,共觀察18個(gè)月。

1.3 隨訪觀察指標(biāo)

治療后每兩周隨訪一次,詢問并記錄病人用藥后情況,并作必要體檢,每四周測量一次HR、收縮壓、舒張壓、6分鐘步行距離和超聲心動儀(采用日本AlokaSSD-5000)左室舒張功能評定,包括舒張?jiān)缙贓峰流速(VE)、舒張晚期A峰流速(VA)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 藥物不良反應(yīng)

治療過程中監(jiān)測血壓和心率,如有異常及時(shí)處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

治療前兩組各指標(biāo)間無明顯差異(P＞0.05)。治療后兩組 VE、VE/VA、LVEF、6分鐘步行距離較治療前明顯增加(P＜0.05或P＜0.01);VA、HR、收縮壓、舒張壓較治療前明顯降低(P＜0.05或P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)改變程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。治療過程中無嚴(yán)重血壓下降和H R減低,出現(xiàn)1例心動過緩,1例血壓偏低,藥物減量后緩解。

3 討 論

DHF臨床上最典型的原發(fā)疾病是肥厚性心肌病、高血壓和冠心病,其特點(diǎn)是心肌肥厚、心室舒張不良使左室舒張末壓(LVEDP)升高,但心室不大,EF值正常[3]。通過心臟彩色超聲心動圖檢查,納入本研究的心衰患者左心室收縮功能無異常,提示患者的心衰主要由舒張功能障礙所致。針對有DHF原發(fā)疾病的患者,應(yīng)早期改善心臟舒張功能不全、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),延緩心臟收縮功能障礙的發(fā)生、發(fā)展。

表1 治療前后對照組和實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)比較(±s)

表1 治療前后對照組和實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較,1)P＜0.05,2)P＜0.01;與對照組治療后比較,3)P＜0.05

指 標(biāo) 對照組(n=33)治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組(n=33)治療前 治療后VE(mm/s) 57.00±13.00 65.00±10.001) 58.00±11.00 66.00±7.001)VA(mm/s) 67.00±9.00 59.00±5.001) 66.00±12.00 57.00±7.003)VE/VA 0.91±0.32 1.08±0.211) 0.93±0.26 1.18±0.292)3)HR(次/min) 78.00±11.20 66.00±8.701) 75.00±13.80 60.00±9.802)3)LVEF(%) 43.00±4.00 48.00±5.001) 42.00±4.00 51.00±6.002)3)6分鐘步行距離(m) 359.00±108.00 366.00±110.001) 361.00±110.00 370.50±113.001)3)收縮壓(mmHg) 138.00±12.30 112.00±7.901) 138.20±13.70 98.00±8.002)3)舒張壓(mmHg) 79.00±7.00 75.00±7.501) 80.00±7.80 70.00±3.002)3)

倍他樂克是一種無內(nèi)在交感神經(jīng)活性的β受體阻滯劑,可阻斷心衰時(shí)交感神經(jīng)的過度興奮,從而減慢HR、降低血壓、改善心肌順應(yīng)性,使心室的容量—壓力曲線下降,從而改善舒張功能、增加心功能貯備[4]。倍他樂克還能通過減少去甲腎上腺素過度刺激,抑制心肌細(xì)胞增生,改善心肌肥厚,改善左室舒張功能;通過抑制球房細(xì)胞分泌腎素來抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),減低心室重構(gòu),增加心功能貯備;通過抑制交感神經(jīng)的血管收縮作用,降低心臟后負(fù)荷,阻止兒茶酚胺引起的心肌損害和灶性壞死,從而改善左心室舒張功能。

曲美他嗪是一種代謝調(diào)節(jié)劑,對心衰的治療作用還在研究中。一項(xiàng)系統(tǒng)分析研究了1996年以來將曲美他嗪用于治療心衰的文獻(xiàn),結(jié)果顯示曲美他嗪能顯著改善心衰患者的心臟功能和臨床癥狀[5]。其可能機(jī)制為曲美他嗪能夠在不影響心率、血壓的情況下,通過保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝,阻止細(xì)胞內(nèi)ATP水平下降,維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、增加心輸出量等來實(shí)現(xiàn)抗心衰作用[6]。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合使用倍他樂克和曲美他嗪后,DHF患者的HR和血壓降低、心功能改善、6分鐘步行距離增加,且改善程度顯著高于對照組。表明兩種藥物聯(lián)用可以更好地通過降低循環(huán)阻力、改善心肌缺氧、抑制心室重構(gòu)等多種途徑調(diào)節(jié)心室舒張功能,延緩心衰的發(fā)生、發(fā)展。

1 Gottdiener JS,Kitzman DW,Aurigemma GP,et al.Left atrial volume,geometry,and function in systolic and diastolic heart failure of persons＞or=65 years of age(the cardiovascular health study).Am J Cardiol,2006,97(1):83～89.

2 Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et al.2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosisand management of heart failurein adults.JAm Coll Cardiol,2009,53(15):e1～e90.

3 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:164.

4 譚若耳,趙水平,胡大一.心衰竭、心血管疾病指南解讀.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:114～146.

5 Gao D,Ning N,Niu X,et al.Trimetazidine:a meta-analysis of randomised controlled trials in heart failure.Heart,2011,97(4):278～286.

6 Palaniswamy C,Mellana WM,Selvaraj DR,et al.Metabolicmodulation:a new therapeutic target in treatment of heart failure.Am J Ther,2010.[Epub ahead of print]