張 勇 王人彭 王新宇 駱秉銓 唐小霞 陳青遠(yuǎn) 陳興新

張 勇,王人彭,王新宇,等

徐州市腫瘤醫(yī)院心內(nèi)科,徐州 221009

冠心病是臨床常見的心血管疾病,早期診斷、早期干預(yù)將大大改善患者預(yù)后。血管內(nèi)皮功能異常是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[1],早期應(yīng)用乙酰膽堿(Acetylcholine,Ach)對內(nèi)皮功能進(jìn)行評價具有重要價值[2,3]。冠脈血流儲備(Coronary Flow Reserve,CFR)是臨床診斷冠心病常用的生理學(xué)指標(biāo),能夠預(yù)測冠脈解剖和生理學(xué)之間的關(guān)系[4]。本文觀察56例冠脈輕度狹窄(＜50%)患者,Ach試驗分別呈陽性和陰性反應(yīng)患者CFR和超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平變化,為冠心病早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例及分組

2006年～2009年,56例疑診冠心病患者住院行冠脈造影檢查,均顯示單支冠脈狹窄＜50%,其中男30例,女 26例,年齡41～73(58 ±18)歲。包括高血壓30例、高脂血癥21例、糖尿病17例、吸煙16例。排除冠脈狹窄≥50%、造影前24h內(nèi)應(yīng)用血管活性藥物(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑等)等。入選病例經(jīng)冠脈內(nèi)注射Ach,依其反應(yīng)結(jié)果分為Ach陽性組(n=33)和陰性組(n=23)。采用數(shù)字跟蹤技術(shù)測定兩組冠脈平均血流速度并計算CFR,并平行測定兩組患者h(yuǎn)s-CRP值。

1.2 冠脈造影

投照體位:左冠脈及回旋支RAO 30°+足30°,右冠脈LAO 45°,記錄造影劑頭端前移的起始及全過程,采集Dicom制式圖像,刻錄光盤。定量冠脈造影:先對造影導(dǎo)管口徑定標(biāo),然后自動跟蹤或人機(jī)交互測量獲取狹窄百分比=(1-狹窄管徑/參考管徑)×100%。

1.3 Ach試驗

擬行Ach試驗者安裝心臟臨時起搏器,先以10-6mol/L(0.18μg/ml)冠脈內(nèi)注射 3min(0.8ml/min),隨即以 10-4mol/L(18.20μg/ml)以同樣速度冠脈內(nèi)注射3min,冠脈擴(kuò)張者為Ach陰性,不擴(kuò)張或呈收縮反應(yīng)者為Ach陽性。注射后1min采集血管造影圖像。若試驗后出現(xiàn)冠脈痙攣者注射硝酸甘油(200μg)或異搏定(200μg)解除痙攣。

1.4 CFR測定

先用硝酸甘油0.2mg冠脈內(nèi)注射,3～4 min后冠脈造影測定血流速度,冠脈內(nèi)彈丸式注射腺苷(右冠脈 12μg、左冠脈 18μg),重復(fù)血管造影,采集圖像。血流速度測量:運用數(shù)字跟蹤技術(shù)軟件選擇當(dāng)前幀(n)圖像中造影劑前端位置為參照點,圖像進(jìn)到下一幀(n+1)或第(n+m)幀,然后測量第n幀或n+m幀中造影劑前端到參照點的距離(L,cm),計算血流速度(CFV),CFV(cm/s)=L/t(t=m×0.04),t為m幀間歷時時間(秒),其中0.04為每幀歷時40毫秒,計算注射前后血流速度比值為CFR,即CFR=藥后CFV/藥前CFV。

1.5 hs-CRP測定

于冠脈造影前采患者靜脈血,送檢驗科按常規(guī)方法測定hs-CRP水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

Ach陽性組CFR低于陰性組(P＜0.05),hs-CRP高于陰性組,見表1。

表1 Ach陽性組、陰性組CFR,hs-CRP水平比較(±s)

表1 Ach陽性組、陰性組CFR,hs-CRP水平比較(±s)

注:與Ach陰性組比較,1)P＜0.05,2)P＜0.01

指標(biāo) Ach陰性組(n=23) Ach陽性組(n=33)CFR 3.25±0.15 2.67±0.161)hs-CRP(mg/L) 0.78±0.15 2.68±0.192)

3 討 論

血管內(nèi)皮是位于循環(huán)血液和血管平滑肌之間的一道屏障,是體內(nèi)最大的內(nèi)分泌、旁分泌和自分泌組織。Ach介導(dǎo)的血管收縮是內(nèi)皮功能失調(diào)的最早表現(xiàn)之一[5,6]。檢測血管內(nèi)皮功能主要依據(jù)血管舒張的兩種形式來實現(xiàn)。一種是內(nèi)皮依賴性舒張,即內(nèi)皮細(xì)胞在藥物(如Ach)或生理性刺激(如反應(yīng)性充血)的作用下釋放一氧化氮(NO),從而引起血管舒張。另一種是硝普鈉、硝酸甘油等藥物通過平滑肌細(xì)胞鳥苷酸環(huán)化酶的激活而提供NO,引起血管非內(nèi)皮依賴性擴(kuò)張。本研究先用硝酸甘油解除非內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張,再用Ach試驗反映內(nèi)皮依賴性舒張功能。正常血管內(nèi)皮受到Ach刺激后的主要反應(yīng)是血管舒張,細(xì)胞受損或功能障礙的血管內(nèi)皮,Ach刺激后引起血管收縮[5,6]。其原因可能為內(nèi)皮功能受損時,內(nèi)皮依賴性舒張功能降低,微循環(huán)阻力血管代償性擴(kuò)張能力下降,即表現(xiàn)為擴(kuò)張耗竭、CFR降低。內(nèi)皮功能障礙通常發(fā)生在血管結(jié)構(gòu)改變之前,早期表現(xiàn)為心絞痛、運動試驗陽性、ECT有缺血表現(xiàn),但冠脈造影正常,即微循環(huán)水平受損害,本研究觀察到冠脈狹窄＜50%患者中大部分CFR降低,Ach試驗陽性,表明這些患者存在動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)。同時提示臨床可以通過改善內(nèi)皮功能,抑制動脈粥樣硬化進(jìn)程[7,8],從而為冠心病早期治療帶來希望。

CFR能特征性反映血管傳輸血流的能力,是評價心肌微循環(huán)功能的重要指標(biāo),臨床上常用Doppler導(dǎo)絲測定冠脈血流速度并計算CFR,并稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。本文采用的冠脈造影數(shù)字技術(shù),是我院心臟中心與中國礦業(yè)大學(xué)生物工程系聯(lián)合開發(fā)的,其測定冠脈血流速度[9]。結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”顯著正相關(guān)[10],且避免了Doppler血流導(dǎo)絲進(jìn)入冠脈的檢查風(fēng)險,還可節(jié)省費用,值得臨床應(yīng)用。

臨床上一直將冠脈造影作為冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。但在動脈粥樣硬化早期,病變血管段存在正向重構(gòu)(即Glagov現(xiàn)象),盡管粥樣硬化斑塊明顯,冠脈造影也可能正?；虻凸廓M窄程度(已被血管內(nèi)超聲證實)[11]。本研究選擇冠脈造影“輕度狹窄”(＜50%)人群為對象進(jìn)行內(nèi)皮功能試驗,結(jié)果顯示,相當(dāng)比例(33/56)患者內(nèi)皮功能異常,如Ach陽性,hs-CRP升高,CFR降低等。提示在冠脈粥樣硬化斑塊形成前,此類患者已有血管損害,而這種改變可能是其內(nèi)皮功能受損的直接結(jié)果。

對于冠脈狹窄＜50%非梗阻性病變,一旦有臨床癥狀,且hs-CRP增高患者,強(qiáng)烈提示斑塊不穩(wěn)定,存在急性冠脈綜合征危險。已有眾多資料顯示急性冠脈綜合征發(fā)生于＜50%血管狹窄患者[12～14]。對有眾多危險因素而冠脈造影正常人群,本研究方法和結(jié)果可為其提供更多臨床信息,從而為冠心病早期診斷及干預(yù)提供證據(jù),為未來心血管事件預(yù)測提供幫助。

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