呂高萍 陸慧慧 (桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂林 541001)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病(DM)最常見的慢性并發(fā)癥之一，大多數(shù)患者在病變早期并沒有主觀感覺癥狀，起病隱匿，且臨床表現(xiàn)多樣無特異性〔1〕，早期診斷非常棘手。隨著近年來臨床神經(jīng)電生理檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)肌電圖檢測在臨床的應(yīng)用也日益廣泛。本文回顧性分析DM患者的臨床癥狀和神經(jīng)電生理檢測診斷結(jié)果，旨在探討神經(jīng)電生理檢測在DPN診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2010年6月我院收治的DM患者120例，均符合1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的DM診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)，其中DPN組 60例，臨床癥狀表現(xiàn)為手足麻木、蟻行感、疼痛、發(fā)涼，膝、跟腱反射減弱或消失〔2〕，并排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，余60例作為DM組。同時，隨機(jī)選擇同期在我院健康體檢者60例作為對照組，無糖尿病史，血糖正常。各組一般臨床資料無顯著差異，有可比性。見表1。

1.2 方法 應(yīng)用丹麥產(chǎn)丹迪Keypint肌電圖/誘發(fā)電位儀測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (NCV)，包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (MCV)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)。參數(shù)包括MCV、運(yùn)動末端潛伏期以及復(fù)合肌肉動作電位 (CMAP)波幅、SCV、感覺神經(jīng)動作電位 (SNAP)波幅。MCV采用皮膚表面電極記錄，SCV采用逆向法取得，用環(huán)形皮膚電極刺激，雙極表面電極記錄。引不出電位或以上參數(shù)一項(xiàng)以上異常，即電生理異常。檢測參數(shù)參照文獻(xiàn)〔3〕和正常值相比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。

表1 各組臨床資料比較(，n=60)

表1 各組臨床資料比較(，n=60)

組別 性別(男/女)年齡(歲)DM病程(年)DM分型(Ⅰ/Ⅱ)血糖水平(mmol/L)DPN組40/20 54.2±3.5 12.3±2.7 7/53 11.5±4.7 DM組 42/18 56.2±2.7 10.3±2.5 6/54 11.7±4.8對照組41/19 56.5±2.8 － － 4.7±2.2

2 結(jié)果

2.1 三組NCV變化 DPN組各神經(jīng)NCV均顯著低于DM組和對照組(P＜0.05或P＜0.01);DM組各神經(jīng)NCV均低于對照組，僅腓總神經(jīng)SCV有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

2.2 各組MCV、SCV異常和上肢、下肢NCV異常比較 DPN組MCV、SCV異常和上肢、下肢NCV異常均顯著高于DM組和對照組(均P＜0.01);DM組顯著高于對照組(P＜0.01或P＜0.05);DPN組SCV異常多于MCV，下肢異常多于上肢(均P＜0.05)。見表3。

2.3 DM患者臨床癥狀和神經(jīng)電生理檢測結(jié)果比較 120例DM患者經(jīng)臨床癥狀診斷DPN 60例(NCV陽性和陰性分別為58和2例)，經(jīng)神經(jīng)電生理檢測診斷DPN 76例(有無臨床癥狀分別為58和18例)，確診率明顯提高(P＜0.05)。

表2 各組NCV變化比較(n=60，，m/s)

表2 各組NCV變化比較(n=60，，m/s)

與對照組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與DM組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

尺神經(jīng) 脛神經(jīng) 腓總神經(jīng)MCV SCV DPN組 44.34±4.422)3)35.31±9.522)4)50.32±3.111)3)46.27±7.352)3)39.28±3.361)3)46.29±8.531)3)33.26±3.162)4)26.79±7.392)4)組別 正中神經(jīng)MCV SCV MCV SCV MCV SCV 62 DM組 54.34±3.42 46.31±2.52 58.32±3.11 55.27±2.35 47.34±3.42 54.31±2.52 46.26±3.16 40.79±2.391)對照組 62.82±9.57 55.34±6.12 60.21±7.45 59.66±4.36 49.10±7.36 56.76±5.52 51.32±6.31 50.26±6.

表3 各組MCV、SCV異常和上肢、下肢NCV 異常比較〔n(%)，n=60〕

3 討論

DPN主要病理變化是周圍神經(jīng)軸突變性和(或)神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，至今尚未完全闡明，目前認(rèn)為是長期高血糖狀態(tài)造成代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)缺血病變、自身免疫紊亂等諸多因素共同作用所致〔4〕。DPN可累及感覺、運(yùn)動和自主神經(jīng)，致使手足感覺缺失、疼痛、麻木，甚至截肢、死亡，是DM患者致殘、致死的重要原因。近年來，DPN發(fā)病率隨DM的增加呈快速上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，DPN隨DM病程延長發(fā)病率可高達(dá)90%〔5〕。

由于DPN是長期病變的過程，50%DPN患者早期并無癥狀，10% ～20%僅存在輕微癥狀〔6〕，往往造成診斷困難，漏診屢見不鮮。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道〔7〕，有1/3～1/2的DM被長期漏診，其中至少50%已經(jīng)存在神經(jīng)病變及微血管病變。神經(jīng)電生理檢測技術(shù)為DPN的早期診斷和鑒別診斷提供了客觀依據(jù)。研究表明，神經(jīng)病變的臨床體征與NCV密切相關(guān)，NCV降低是DPN的典型標(biāo)志，常提示周圍神經(jīng)已有節(jié)段性脫髓鞘改變，而且即使無癥狀的患者也可顯示亞臨床病變〔8〕。本文中有18例DPN患者并無癥狀，最終經(jīng)神經(jīng)電生理檢測確診。另外，我們發(fā)現(xiàn)SCV異常多于MCV，下肢異常多于上肢，且腓總神經(jīng)SCV改變最為顯著，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致〔9〕。這是因?yàn)镈M患者下肢血液循環(huán)較差，感覺神經(jīng)遠(yuǎn)端發(fā)病較早，故早期患者多以感覺障礙為主。這提示，NCV可作為DPN早期診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是下肢腓總神經(jīng)的SCV可能是DPN的最敏感指標(biāo)。

但本文發(fā)現(xiàn)經(jīng)臨床癥狀確診的2例DPN，神經(jīng)電生理檢測卻顯示陰性，這可能是因?yàn)镈PN患者病理改變早期往往以神經(jīng)末梢和小纖維受累為主，此時NCV可能仍在正常范圍，而神經(jīng)傳導(dǎo)檢查常用來檢測大纖維病變，而小纖維因其生理特性，可在糖尿病早期發(fā)生，既無客觀神經(jīng)損害體征，亦無神經(jīng)損害癥狀，并不能檢測出來。有研究表明〔10〕，NCV的檢查結(jié)果和DPN癥狀之間并非完全平行，而SNAP、CMAP波幅可反映神經(jīng)中有髓纖維的數(shù)量，神經(jīng)病變的臨床嚴(yán)重性與其相關(guān)性更大。國外研究表明〔11〕，感覺定量檢測(QST)可發(fā)現(xiàn)亞臨床病變，能夠彌補(bǔ)NCV不能檢測小纖維功能的不足，已被周圍神經(jīng)病協(xié)會與美國糖尿病協(xié)會(ADA)作為評價DPN的推薦方法。但QST是一種精神物理檢測方法，缺乏客觀性，并不能作為DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，Nazhel等〔12〕發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)損害在DPN中占有相當(dāng)大比例，高達(dá)70%的患者皮膚交感反應(yīng)(SSR)異常，是診斷DPN的可靠指標(biāo)。王曉丹等〔13〕證實(shí)聯(lián)合采用QST和SSR檢測DPN，可反映DPN中不同角度的亞臨床病損，明顯提高靈敏度和特異度。本組臨床癥狀診斷DPN而神經(jīng)電生理檢測卻為陰性的2例，經(jīng)SSR診斷顯示異常而確診。

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