黃曉晴 李躍紅 王華峰 鄭 娟

（海鹽縣人民醫(yī)院，浙江海鹽314300）

多年來，宮頸糜爛一直被定義為宮頸癌的前期表現(xiàn)，使女性承受了大量的醫(yī)療費(fèi)用和巨大的精神負(fù)擔(dān)，與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變是宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）[1]。宮頸癌是引起年輕婦女死亡的重要原因[2]，卻是惟一一種經(jīng)過醫(yī)學(xué)干預(yù)能使發(fā)病率和死亡率下降的惡性腫瘤[3]。因此如何界定真正意義上的宮頸癌前期病變很有意義。本文回顧性分析本院2006年4月～2010年4月婦科門診行宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）檢查的12904例患者的臨床資料，其中進(jìn)一步接受陰道鏡檢查5078例，陰道鏡下取活檢1571例，探討宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年4月～2010年4月在我院門診行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的患者12904例，其中進(jìn)一步陰道鏡檢查5078例?；颊吣挲g19～74歲，主要癥狀：白帶增多、不規(guī)則陰道出血、性交后陰道出血、陰道排液。

1.2 方法

1.2.1 宮頸糜爛的分度 觀察宮頸陰道部外觀，表面光滑者為宮頸光滑（封三圖1）。宮頸光滑伴宮頸管黏膜增生向?qū)m頸外口突出成紅色舌形組織為宮頸息肉。外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)為宮頸糜爛（包括合并宮頸息肉），按糜爛占整個(gè)宮頸面積＜1/3為宮頸糜爛Ⅰ度；糜爛占整個(gè)宮頸面積1/3～2/3為宮頸糜爛Ⅱ度；糜爛占整個(gè)宮頸面積＞2/3為宮頸糜爛Ⅲ度[4]（封三圖2）。

1.2.2 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 宮頸TCT采用美國新柏氏薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)進(jìn)行檢測，用刷子收集宮頸外口、宮頸管的脫落細(xì)胞，將采集的細(xì)胞立即涮入裝有保存液的樣本保存瓶中經(jīng)過ThinPrep2000處理儀對樣品進(jìn)行檢測。細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS分類法。

1.2.3 陰道鏡檢查和宮頸活檢 患者于月經(jīng)凈后進(jìn)行陰道鏡檢查，檢查前3d禁性生活，24h內(nèi)禁行婦科檢查。應(yīng)用日本產(chǎn)“SLIKA（詩麗凱）電子陰道鏡”。采用Reid陰道鏡（RIC）評分法，在碘不著色區(qū)取多點(diǎn)活檢。陰道鏡圖像不滿意者行宮頸管搔刮（ECC）。

1.2.4 病理學(xué)檢查 取下標(biāo)本立即裝入有福爾馬林液的樣品保存袋中，由本院病理科完成。

2 結(jié)果

12904例患者，宮頸光滑374例；宮頸光滑伴宮頸息肉699例；宮頸糜爛Ⅰ度4481例；宮頸糜爛Ⅱ度4153例；宮頸糜爛Ⅲ度3197例。檢出炎癥12702例；CIN-Ⅰ136例，其中宮頸光滑27例，占19.85%；宮頸光滑+息肉8例，占5.88%；宮頸糜爛Ⅰ51例，占37.50%；宮頸糜爛Ⅱ度33例，占24.26%;宮頸糜爛Ⅲ度17例，占12.51%。CIN-Ⅱ42例，其中宮頸光滑11例占26.19%；宮頸光滑+息肉3例，占7.14%；宮頸糜爛Ⅰ度12例，占28.57%；宮頸糜爛Ⅱ度10例，占23.81%；宮頸糜爛Ⅲ度6例，占14.29%；CIN-Ⅲ21例，其中宮頸光滑4例，占19.05%；宮頸光滑+息肉1例，占4.76%；宮頸糜爛Ⅰ度5例，占23.81%；宮頸糜爛Ⅱ度8例，占38.09%；宮頸糜爛Ⅲ度3例，占14.29%；浸潤癌3例。見表1。

表1 宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系[n（%）]

3 討論

3.1 宮頸糜爛

宮頸陰道部由復(fù)層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。當(dāng)宮頸陰道部為宮頸管單層柱狀上皮所覆蓋時(shí)，因?yàn)橹鶢钌掀し票?，其下面的間質(zhì)會(huì)透出而呈紅色，肉眼看來其外觀呈現(xiàn)細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)，臨床上稱為宮頸糜爛。宮頸糜爛一詞是由英文Cervical erosion的譯名而來，但在當(dāng)時(shí)翻譯有些不妥，把erosion翻譯稱了糜爛之意，其實(shí)并非真性糜爛[1]。 在一些生理情況下，如青春期、月經(jīng)失調(diào)（尤其性激素分泌長期失調(diào)）或使用藥物避孕、妊娠期間等，由于長時(shí)間體內(nèi)雌激素水平增高或外來性激素的干擾，使宮頸管柱狀上皮增生異位，也呈糜爛樣改變，實(shí)為生理性宮頸糜爛（封三圖3）。而屬于病理現(xiàn)象的宮頸糜爛是指由于病原體感染導(dǎo)致的上皮脫落，即通常所說的真性糜爛[5]。絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素低下，宮頸大多光滑。國外多數(shù)教科書已以宮頸柱狀上皮異位(columnar ectopy)取代糜爛一詞[6]。長期以來，一直將錯(cuò)就錯(cuò)沿用至今，造成了很多對于宮頸的過度醫(yī)療，給患者增加了很多不必要的擔(dān)心。本文11813例宮頸糜爛，病理診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變199例，浸潤癌3例,所以不能簡單地將宮頸糜爛視為癌前期病變。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛，不要慌張，按照正規(guī)的宮頸疾病篩查，無癥狀、未合并感染者不需治療；有癥狀、合并感染，如分泌物增多，有接觸性出血，應(yīng)及早就醫(yī)，進(jìn)行規(guī)范診治。

3.2 宮頸上皮內(nèi)瘤變

即宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。 CIN是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前期病變，包括宮頸癌癌前期病變和原位癌。CIN這一名詞是Richart（1967）提出的新概念，它更能表達(dá)惡變連續(xù)過程和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的考慮[7]。CIN-Ⅰ即輕度不典型增生。上皮下1/3層細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂相少，細(xì)胞極性保存。CIN-Ⅱ即中度不典型增生。上皮下1/3～2/3層細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂相較多，細(xì)胞數(shù)量明顯增多，細(xì)胞極性尚存。CIN-Ⅲ即重度不典型增生和原位癌[1]（封三圖4）。病變細(xì)胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核型不規(guī)則，染色較深，核分裂相增多，細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無極性。宮頸宮頸上皮內(nèi)瘤變無特殊癥狀，體征可無明顯病灶，診斷需依靠病理學(xué)檢查[1]。本文從12904例宮頸檢查中發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變199例，占1.54%，這些患者得到了早期的干預(yù)和有效的治療。從CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ和CIN-Ⅲ到宮頸癌要經(jīng)歷數(shù)年甚至十余年[8]，這將是重要的不可疏忽的時(shí)間。所謂宮頸癌是可以預(yù)防、可以治愈的疾病，其關(guān)鍵也在于此期的及時(shí)診斷和正確處理。

3.3 宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系

通過本文對12904例宮頸檢查結(jié)果分析，宮頸光滑、宮頸息肉及宮頸糜爛Ⅰ～Ⅲ度與宮頸上皮內(nèi)瘤變分級之間不存在相關(guān)性。五組中發(fā)生CINⅠ～Ⅲ的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CIN-Ⅲ的病人，宮頸光滑4例；宮頸光滑+息肉1例；宮頸糜爛Ⅰ度5例；宮頸糜爛Ⅱ度8例；宮頸糜爛Ⅲ度3例。宮頸浸潤癌中2例為宮頸糜爛Ⅱ度，1例為宮頸糜爛Ⅰ度，而在宮頸糜爛Ⅲ度中未檢出宮頸浸潤癌。

由此可以看出，宮頸上皮內(nèi)瘤變的程度并不因?yàn)閷m頸是否糜爛或糜爛的加重而升級。單純由于宮頸柱狀上皮異位而使宮頸糜爛，患者沒有癥狀，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查無異常時(shí)，我們無需予以干預(yù)。過度的診斷和治療，只能增加宮頸局部的損傷，給患者帶來經(jīng)濟(jì)上、精神上不必要的負(fù)擔(dān)，還帶來相當(dāng)嚴(yán)重的副作用。應(yīng)用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查篩查宮頸不典型增生，使美國宮頸癌發(fā)病率降低3/4[9]。只有遵循2009NCCN子宮頸癌篩查臨床實(shí)踐指南，規(guī)范子宮頸癌篩查結(jié)果異常的臨床處理流程與診治原則，才能最終有效地降低宮頸癌的發(fā)病率，更好地保護(hù)廣大婦女的健康。

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