王會英 胡晶敏 鄧 艷

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

鎖骨下中心靜脈置管（鎖穿）能為腫瘤患者建立一條良好的靜脈通道，減輕強(qiáng)刺激性藥物對血管的損傷，但是導(dǎo)管留置期間引起的相關(guān)并發(fā)癥卻不容忽視〔1〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約15%的中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）和血栓形成等并發(fā)癥〔2〕。文獻(xiàn)報(bào)道，單腔和雙腔中心靜脈導(dǎo)管與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的發(fā)生相關(guān)。目前尚未見不同固定方式與CRI關(guān)系的報(bào)道，為探討不同固定方式與CRI的關(guān)系，為臨床鎖穿導(dǎo)管的維護(hù)提供科學(xué)依據(jù)，我們進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年6月至2011年4月于我院胃腸科住院的胃癌患者 359例，其中，男性 224例，女性 135例；年齡48～62歲，平均（55.62±6.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：病理確診為胃癌行根治術(shù)治療者；中心靜脈置管均采用鎖骨下靜脈通路；所置導(dǎo)管均為雙腔直孔導(dǎo)管；置管前3天體溫均在37℃以下；血常規(guī)及凝血功能正常；置管前D-二聚體在0.1～0.3 mg/L之間（正常值）；簽署鎖骨下靜脈置管知情同意書；自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為：兩次穿刺不成功者；置管部位有皮膚感染者；確診及疑似有慢性炎癥或其他部位感染者；長期使用免疫抑制劑者。

1.2 方法 將符合條件的胃癌手術(shù)患者按照抽簽法隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組181例和對照組178例。經(jīng)比較，兩組患者的年齡、性別、伴有糖尿病情況及導(dǎo)管脫落情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究使用的中心靜脈導(dǎo)管均為聚脲胺脂材質(zhì)的雙腔直孔導(dǎo)管。

1.2.1 人員培訓(xùn) 本研究由2名有資質(zhì)的專業(yè)人員置管；確定導(dǎo)管維護(hù)人員，并對導(dǎo)管維護(hù)人員進(jìn)行鎖穿換藥、沖封管方法、更換導(dǎo)管接頭、液體配置和更換液體等操作程序及患者相關(guān)健康教育等方面的統(tǒng)一培訓(xùn)，各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。

1.2.2 固定方法 試驗(yàn)組采用思樂扣固定（美國某公司生產(chǎn)型號為VPPDFPCE的導(dǎo)管固定裝置），即在無菌操作下，導(dǎo)管置管成功后，首先將導(dǎo)管的入口裝置放在思樂扣中扣好，然后將思樂扣的襯墊粘貼在皮膚上，最后用10 cm×12 cm的透明敷貼覆蓋思樂扣，并用輸液敷貼固定延長管。對照組采用常規(guī)雙縫線固定，即在無菌操作下，導(dǎo)管置管成功后，將蝶形夾固定于穿刺點(diǎn)外1 cm導(dǎo)管上，穿絲線通過蝶形夾兩側(cè)的小孔縫合固定于患者的皮膚，將10 cm×12 cm透明貼膜覆蓋穿刺點(diǎn)和蝶形夾平貼于導(dǎo)管所在的皮膚上。

1.2.3 換藥方法 導(dǎo)管留置期間嚴(yán)格按常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，鎖穿部位透明敷貼1周換藥1次，如局部有滲出隨時(shí)更換。操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，用0.2%的安爾碘消毒3遍，消毒范圍大于12 cm×12 cm，待干燥后再用透明敷貼固定。思樂扣1周更換1次。另外，所有藥液均遵循現(xiàn)用現(xiàn)配原則，且導(dǎo)管留置期間不使用三通。

1.2.4 沖封管方法 本研究中使用的沖封管液為生理鹽水。每日輸液前用生理鹽水6～8mL脈沖式?jīng)_管，輸液時(shí)間大于8 h者，每8 h沖管1次，輸液后使用生理鹽水6～8mL脈沖式?jīng)_封管；每周更換正壓接頭1次。

1.2.5 判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2002年美國CDC《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南》標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，CRI包括：穿刺部位感染（即穿刺部位紅腫、觸痛、硬結(jié)）；導(dǎo)管局部定植（即導(dǎo)管培養(yǎng)有細(xì)菌生長＞15 cfu）；輸液相關(guān)性血流感染（即液體和血液培養(yǎng)出相同病原菌，無其他感染源）；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（患者可出現(xiàn)發(fā)熱，寒顫和/或血壓降低，至少一次外周靜脈血培養(yǎng)陽性)等。符合以上4項(xiàng)中任意1項(xiàng)即為CRI。

其中，穿刺部位皮膚感染的判定標(biāo)準(zhǔn)〔2，3〕：0 度：穿刺部位皮膚沒有任何變化；Ⅰ度：穿刺部位皮膚紅腫，直徑≤1 cm；Ⅱ度：穿刺部位皮膚紅腫，1 cm＜直徑≤2cm；Ⅲ度：穿刺部位皮膚紅腫硬結(jié)且周圍有分泌物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，采用頻數(shù)、均值、率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 穿刺部位皮膚感染程度的比較 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者穿刺部位皮膚感染情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 不同固定方式下穿刺部位皮膚感染情況的比較（n，%）

2.2 穿刺部位皮膚感染出現(xiàn)時(shí)間 兩組患者穿刺部位皮膚感染出現(xiàn)的時(shí)間在3～11天之間，平均為（5.02±1.78）天，其中對照組出現(xiàn)的時(shí)間是3～9天；試驗(yàn)組5～11天。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者穿刺部位皮膚感染出現(xiàn)的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001），見表 2，圖 1。

表2 不同固定方式下穿刺部位皮膚感染出現(xiàn)時(shí)間的比較（±s）

表2 不同固定方式下穿刺部位皮膚感染出現(xiàn)時(shí)間的比較（±s）

組別試驗(yàn)組對照組n t P 181 178紅腫出現(xiàn)時(shí)間（天）7.29±2.37 5.14±1.2610.76＜0.001

圖1 兩種固定方式下穿刺部位皮膚出現(xiàn)感染的時(shí)間趨勢圖

2.3 兩種固定方式導(dǎo)管血流相關(guān)性感染、導(dǎo)管局部定植及輸血性相關(guān)感染情況 359例患者導(dǎo)管留置期間有10例因發(fā)熱拔管，5例對側(cè)外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性，檢出同種菌（表皮葡萄球菌），確定為CRBSI。其中試驗(yàn)組1例，對照組4例。另外5例患者對側(cè)外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。經(jīng)Fisher確切概率法，不同固定方式導(dǎo)管血流相關(guān)性感染的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。導(dǎo)管留置期間，未出現(xiàn)導(dǎo)管局部定植及輸血性相關(guān)感染。

表3 不同固定方式導(dǎo)管相關(guān)性血流感染情況的比較（n，%）

3 討論

3.1 固定方式對導(dǎo)管脫落情況的影響 本研究中，縫線固定和思樂扣固定兩種固定方式下導(dǎo)管脫落情況經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明思樂扣固定在明顯減少穿刺部位皮膚感染的同時(shí)可以保證良好的固定效果。在臨床探索的過程中，我們也曾經(jīng)嘗試了其他的非縫線固定方式，如單線螺旋纏繞法和3M透明敷料固定法等〔4〕。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，雖然單線螺旋纏繞法和3M透明敷料蝶形固定提高了患者的舒適度、保證了中心靜脈導(dǎo)管的輸液通暢，在一定程度上減少了導(dǎo)管部分脫出以及導(dǎo)管脫落的發(fā)生率、減少了局部感染的機(jī)會，但是總體而言效果并不明顯，由于較高的脫管率筆者最后均選擇了雙縫線固定或思樂扣固定。

3.2 固定方式對導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響

3.2.1 固定方式對導(dǎo)管穿刺部位皮膚感染情況的影響 本研究結(jié)果顯示，縫線固定較思樂扣固定所致皮膚局部感染率不同，試驗(yàn)組感染發(fā)生率明顯低于對照組，這與楊方英等〔5〕的研究結(jié)果一致。分析原因可能與縫線固定為有創(chuàng)操作，而思樂扣固定是無創(chuàng)操作有關(guān)。采用縫線固定時(shí)患者皮下縫針處常出現(xiàn)線頭反應(yīng)，表現(xiàn)為縫針處皮膚發(fā)紅，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致縫線脫落，需再次縫針固定，因此會增加置管處的感染率；另外縫線固定需要將縫線縫合在蝶形夾兩側(cè)，給導(dǎo)管的日常維護(hù)增加了困難，消毒時(shí)很難徹底消毒到蝶形夾底端，為細(xì)菌的繁殖提供了有利條件，導(dǎo)致感染的發(fā)生率較高，患者穿刺部位易出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)。相比縫線固定，思樂扣固定是一種無創(chuàng)性操作，固定處無炎癥反應(yīng)，減輕了患者的痛苦，同時(shí)更換敷料簡單易行，消毒固定部位處皮膚時(shí)極易消毒徹底，因此感染的發(fā)生率較低。

3.2.2 固定方式對導(dǎo)管穿刺部位皮膚紅腫情況的影響 本研究結(jié)果顯示，兩組患者穿刺部位紅腫出現(xiàn)時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組較對照組穿刺部位紅腫出現(xiàn)的時(shí)間晚。思樂扣固定是一種無創(chuàng)性操作，消毒時(shí)較為徹底，且思樂扣為每周更換1次，在一定程度上降低了感染的發(fā)生，因此發(fā)生紅腫的時(shí)間較晚。相比思樂扣固定，縫線固定時(shí)對蝶型夾部位的消毒不夠徹底，且直至拔出導(dǎo)管時(shí)方可拆除縫線，延長了對穿刺部位皮膚的刺激。

3.2.3 固定方式對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響 本研究359例患者中有10例出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，且5例導(dǎo)管拔出后導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)均檢出同種陽性菌，確診為CRBSI。但是兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生情況經(jīng)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是本研究均采用直孔導(dǎo)管，而直孔導(dǎo)管與直側(cè)孔導(dǎo)管相比不易形成贅生物。另外還可能與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染本身的發(fā)生率較低有關(guān)。

4 結(jié)論

綜上所述，鎖穿導(dǎo)管對于胃癌患者來說至關(guān)重要，但是導(dǎo)管留置期間引起的導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率卻很高。精心細(xì)致的護(hù)理可以明顯減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。在置管過程中采取思樂扣固定可以獲得與縫線固定相同的脫管率，而且思樂扣固定與縫線固定相比，皮膚感染率較低，皮膚紅腫出現(xiàn)時(shí)間較晚，且是一種無創(chuàng)性操作，因此提示護(hù)理人員選擇思樂扣以減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人的痛苦。另外，臨床中在嚴(yán)格導(dǎo)管維護(hù)的同時(shí)應(yīng)該隨時(shí)進(jìn)行評估，做到及時(shí)拔管以降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

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