李 卓，曹兵生，劉 倩

解放軍第三○九醫(yī)院超聲科，北京 100091

腎綜合征出血熱（HFRS）是一種自然疫源性疾病，具有分布廣，病情危重，病死率高等特點(diǎn)[1]，病理原因?yàn)槿硇⊙軆?nèi)微血栓所致。病情進(jìn)展激活內(nèi)凝系統(tǒng)，促進(jìn)纖溶亢進(jìn)，極易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。死亡原因多為廣泛和嚴(yán)重的出血[2]。凝血功能項(xiàng)目檢測(cè)是判斷出血性疾病類(lèi)型的主要診斷方法。本文通過(guò)對(duì)比研究，分析早期HFRS凝血功能的變化，并探索凝血功能檢測(cè)在早期HFRS診治中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月～2011年6月我院收治的 HFRS患者65例，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，其中，男33例，女32例；年齡為17～51歲，平均（24±5.5）歲；發(fā)病時(shí)間 1～5 d。 所有病例均符合1986年全國(guó)HFRS防治會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同期隨機(jī)選取來(lái)我院行健康體檢的成人65例，設(shè)為對(duì)照組，其中，男34 例，女 31 例；年齡為 18～47 歲，平均（22±5.7）歲，無(wú)其他疾病。所有受試者凝血功能測(cè)定前均未進(jìn)行過(guò)止血、抗凝和溶栓治療。兩組性別、年齡以及病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 采集空腹靜脈血2 ml，用0.109 mmol/L枸緣酸鈉溶液 1∶9 抗凝，3000 r／min，離心 30 min，取血漿測(cè)定。采血后2 h之內(nèi)測(cè)定完畢。

1.2.2 檢測(cè)方法 采用凝固法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶時(shí)間（TT），Clauss法檢測(cè)纖維蛋白原（Fib），其中，PT和TT試劑由上海太陽(yáng)生物有限公司提供，APTT和Fib由德國(guó)德靈公司提供。血小板（PLT）使用Sysmex公司SE9500血液分析儀 （日本Sysmex醫(yī)用電子株式會(huì)社提供）檢測(cè)，PLT試劑由上海東湖儀器試劑科技責(zé)任有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組HFRS凝血功能檢測(cè)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組按照HFRS病變的程度分為輕型 （12例）、中型（16例）、重型（28例）和危重型（9例）四個(gè)類(lèi)型。 重型HFRS比較多見(jiàn)，中型和輕型次之，危重型相對(duì)少見(jiàn)。由此可見(jiàn)，HFRS一般病情較重。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組中PLT和Fib明顯降低，且病情越嚴(yán)重，PLT和Fib降低越明顯，各組間比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示PLT和Fib可反映病情的嚴(yán)重程度，且其值與病情程度呈負(fù)相關(guān)。實(shí)驗(yàn)組PT和APTT均延長(zhǎng)，與對(duì)照相比，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明 PT、APTT也可提示病情的嚴(yán)重程度，且與病情程度呈正相關(guān)。TT各組間無(wú)明顯變化，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明TT與HFRS病情程度無(wú)關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 不同類(lèi)型早期HFRS凝血功能檢測(cè)結(jié)果（±s）

表1 不同類(lèi)型早期HFRS凝血功能檢測(cè)結(jié)果（±s）

注：與對(duì)照組比較，&P＜0.01；與輕型 HFRS比較，*P＜0.01；與中型HFRS 比較，#P＜0.01；與重型 HFRS 比較，▲P＜0.01

2.2 早期HFRS轉(zhuǎn)歸情況

實(shí)驗(yàn)組65例HFRS中，輕型和中型HFRS好轉(zhuǎn)率分別為41.7%和12.5%，重型和危重型無(wú)完全好轉(zhuǎn)病例，說(shuō)明輕型和中型HFRS治愈的機(jī)會(huì)較大。中型、重型和危重型HFRS的DIC發(fā)生率分別為18.8%、21.4%和44.4%，隨著病情加重，DIC發(fā)生率升高。重型和危重型病死率分別為3.6%和11.1%，輕型和中型無(wú)死亡病例，總病死率為3.1%，說(shuō)明HFRS病情越嚴(yán)重，病死率越高。見(jiàn)表2。

表2 不同類(lèi)型早期HFRS轉(zhuǎn)歸與死亡[n(%)]

3 討論

HFRS以發(fā)熱，出血，休克及腎功能損害為主要臨床特征。根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功損害嚴(yán)重程度的不同，臨床上可將其分為五型，即輕型、中型、重型、危重型和非典型。有文獻(xiàn)報(bào)道HFRS病死率為3%～5%，出血是HFRS主要的致死原因[3]。根據(jù)第7屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制定的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：①PLT＜100×109/L，或進(jìn)行性下降（但肝病、白血病則要求 PLT＜50×109/L）；②血漿 Fib含量＜1.5 g/L，或進(jìn)行性下降（但肝病、白血病及其他惡性腫瘤患者須＜1.8 g/L，肝?。?.0 g/L）；③3P 試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿 FDP＞20 mg/L；④PT縮短或延長(zhǎng)3 s以上或呈動(dòng)態(tài)變化；⑤纖溶酶原含量及活性降低；⑥血漿抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）含量及活性降低；⑦血漿因子ⅧC 活性＜50%；⑧血漿內(nèi)皮素（ET）＞80 ng／L 或凝血E調(diào)節(jié)蛋白較正常增高2倍以上。同時(shí)有上述3項(xiàng)異?？稍\斷為DIC[4]。HFRS出血常常伴有DIC，同時(shí)DIC也加重HFRS的病情變化，合并有DIC的HFRS患者一般預(yù)后較差。

PT、APTT、PLT、Fib和 TT是較常用的檢測(cè)凝血功能的篩選方法[5]。PT是外源性凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)，APTT是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感和最常用的篩選試驗(yàn)。本研究中觀察了早期HFRS患者血漿中凝血功能檢測(cè)指標(biāo)的變化。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組PT和APTT均延長(zhǎng)，且兩者與病情程度呈正相關(guān)；PLT和Fib均降低，且兩者與病情程度呈反相關(guān)。PLT、Fib、PT和APTT四項(xiàng)指標(biāo)的變化可以初步預(yù)示病情的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床治療。TT測(cè)定主要反映血液中是否含有肝素類(lèi)抗凝物質(zhì)[6]。本研究為早期的HFRS，無(wú)相關(guān)的抗凝治療，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示各組間TT無(wú)明顯變化，進(jìn)一步證實(shí)了TT與病情嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。本研究中DIC發(fā)病率與HFRS病情程度成正比例關(guān)系，總病死率為3.1%。由于HFRS病死率高，基層單位診斷比較困難，可能會(huì)導(dǎo)致漏、誤診。早期HFRS的凝血功能變化可以間接反映病情的嚴(yán)重程度，也可作為預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)，方法簡(jiǎn)單，易操作，便于在基層單位和其他各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。

另外，非典型HFRS不具有典型的臨床特征，本文并未納入此類(lèi)病例，在研究上可能存在一定的片面性，未能全面分析凝血功能與HFRS發(fā)病及預(yù)后之間的相關(guān)性，需待進(jìn)一步研究?？傊?，早期HFRS凝血功能檢測(cè)對(duì)其臨床診斷具有十分重要的臨床意義，凝血功能的變化可以預(yù)示HFRS病情的嚴(yán)重程度。

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