尹尚菁

中國人民大學(xué)老年學(xué)研究所，北京 100086

自2000年我國邁入老齡化社會以來，老年人口數(shù)量持續(xù)上升，預(yù)計到2050年，老年人口比例將增長至29.9%的高水平[1]，與此同時，失能老人比例也將迅速上升，解決這一問題的根本出路是建立完整的長期照護服務(wù)體系。許多發(fā)達國家已經(jīng)初步建立起長期照護保險為核心、服務(wù)機構(gòu)為主體、服務(wù)標準和規(guī)范為準繩，輔之以家庭成員、社會工作者和志愿者共同參與的長期照護服務(wù)體系，成為整個社會保障的最后一道防線[2]。而我國的長期照護服務(wù)起步較晚，長期照護一詞也是譯自英文“l(fā)ong term-care”，早期用語比較混亂，有側(cè)重日常服務(wù)的“長期照料”，也有側(cè)重專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的“長期護理”。隨著我國老齡化程度的加深，為失能老人提供的服務(wù)不只限于單一的內(nèi)容，更偏向照料加護理的綜合概念，構(gòu)建完整的服務(wù)體系成為政府努力的方向?！笆逡?guī)劃”中也將解決失能老人的照護問題提上了新的戰(zhàn)略高度。因此，發(fā)達國家的發(fā)展經(jīng)驗對于正在摸索中前進的我國來說，具有很強的啟示意義。各國的服務(wù)體系各具特點，通過比較，取其精華，為建立符合我國國情的長期照護服務(wù)體系提供參考與依據(jù)。

1 發(fā)達國家長期照護服務(wù)體系發(fā)展歷程

全球老年人長期照護的發(fā)展可以追溯到12世紀，從12世紀至15世紀，英國為老年人建立了700個庇護所。1546年，英國各地市民組成委員會管理照護機構(gòu)。美國效仿英國建立了一些類似的機構(gòu)，到18～19世紀，養(yǎng)老院已經(jīng)十分普遍[3]。美國長期照護服務(wù)體系先后經(jīng)歷了起步階段，1965年之前長期照料服務(wù)只是為老年人提供服務(wù)的一個內(nèi)容；1965年到1990年為擴張階段；1990年至今進入全面發(fā)展的新階段，長期照料保險制度快速發(fā)展[4]。德國的全民長期照料社會保險法于1995年正式生效，規(guī)定“護理保險跟隨醫(yī)療保險”的原則[5]。英國于1991年發(fā)布《社區(qū)照護白皮書》，強調(diào)以“促進選擇與獨立”為總目標，現(xiàn)已建成分工明確、條理清晰的老年照護體系[6]。同在亞洲的日本1963年頒布的《社會福利法》規(guī)定對長期照護服務(wù)需要者提供必要的護理機構(gòu)，開創(chuàng)了日本設(shè)施護理服務(wù)的模式。2000年開始實行“長期照護保險制度”，為老年人的醫(yī)療和照顧提供服務(wù)[7-9]。

2 發(fā)達國家長期照護服務(wù)體系

2.1 現(xiàn)狀比較

德國是現(xiàn)代社會保險制度的搖籃，也是社會安全網(wǎng)最完整的國家；日本的平均預(yù)期壽命在世界上位居第一，養(yǎng)老經(jīng)驗十分豐富；美國的商業(yè)照護保險發(fā)達，實行市場化的長期照護模式；而英國缺乏法定的照護服務(wù)制度，使用護理津貼作為社會福利手段，將優(yōu)先的服務(wù)資源提供給特定的人群。因此，以德國、日本、美國、英國為例，分析比較發(fā)達國家的長期照護體系[5,7,10-13]，見表1。

2.2 各國的特點

2.2.1 籌資方面 德國與日本采用的是社會保險模式，這種模式在個人貢獻與收益水平之間存在著密切的關(guān)系，強調(diào)風(fēng)險共擔，即個體在年輕時開始為照護做準備。美國與英國則是基本安全網(wǎng)模式的代表，這種模式下的籌資通常由國家和（或）地方的稅收，以及使用者自付的費用組成，只有少數(shù)人可以獲得享受公共資源的資格，通常是以需求為基礎(chǔ)的，且條件非?？量?。籌資的另外兩種模式——普遍性與累進制普遍性籌資模式，都是以國家稅收為基礎(chǔ)，以北歐發(fā)達國家為代表，普遍性較好，對國家財政的要求高。

2.2.2 服務(wù)的內(nèi)容與方式 四國的照護服務(wù)內(nèi)容都包括日常生活的照護、醫(yī)療照護以及社會服務(wù)等部分。日本的老齡化程度最高，其包括的服務(wù)也最為完善，不僅涵蓋如來訪護理、來訪看護、居家康復(fù)訓(xùn)練、居家護理、癡呆老年人的生活護理指導(dǎo)、居家療養(yǎng)指導(dǎo)等13類居家護理項目，還涉及老年人保健設(shè)施等3類設(shè)備護理項目。美國的姑息照護也為面對不治之癥的老人提供服務(wù)，緩解他們的痛苦。服務(wù)方式主要有居家、社區(qū)、機構(gòu)照護三種，居家照護是使老年照護的主要場所回到家庭之中，支持不僅來源于家庭，還有一定的外部支持可以依賴，英國與美國更加強調(diào)家庭成員的照護。日本老齡化程度高，家庭無力承擔全部照護責任，社會化服務(wù)就起到很大的作用，社會化服務(wù)包括社區(qū)照護，為生活在社區(qū)的需求提供照護。機構(gòu)照護，是老年人長期照護服務(wù)中最常見的類型。照護服務(wù)的內(nèi)容與方式，取決于老年人的需求，發(fā)達國家通過建立不同層面的長期照護服務(wù)平臺來適應(yīng)老年人需求的多樣性。

表1 德國、日本、美國、英國長期照護服務(wù)體系比較

2.2.3 費用負擔及服務(wù)對象 德國是由個人、企業(yè)與國家共同承擔保險費用，提供服務(wù)時間或現(xiàn)金津貼給經(jīng)過評估的各級失能人口；日本采取強制的形式，由政府與個人共同承擔保險，經(jīng)過評估的失能老人及因限定疾病引發(fā)障礙需要照護者，利用服務(wù)時繳納10%的費用；美國的老年醫(yī)療照顧與救助為一部分老年人及失能者提供照護資助，而購買了商業(yè)保險的失能與認知障礙者在經(jīng)過評估后也可以得到償付。英國利用稅收，解決經(jīng)過評估低收入且需求強烈人口的照護問題，另有部分非常富裕的人群擁有足夠的錢可以購買服務(wù)。

2.2.4 提供服務(wù)的人力與質(zhì)量控制 發(fā)達國家已經(jīng)形成一定的人力資源培訓(xùn)與考核機制，比如德國與日本的福利士（員）必須通過國家考試才能具有從業(yè)資格，與我國照護市場以農(nóng)村外出務(wù)工人口為主的狀況形成鮮明的對比。各國也非常重視專業(yè)人才的培養(yǎng)，比如德國開設(shè)老年護理教育，主要培訓(xùn)老年護士與老年護士助手，美國為護理人員提供包括網(wǎng)絡(luò)課程、遠程教學(xué)等繼續(xù)教育的機會[14]。另外，對照護服務(wù)的質(zhì)量也有嚴格的控制措施，如英格蘭由中央政府出資支持社會護理監(jiān)察委員會、一般性社會護理委員會及卓越社會護理研究所以解決長期照護服務(wù)的質(zhì)量問題。日本頒布了非常詳細的機構(gòu)結(jié)構(gòu)及人員配置要求，由地方政府進行檢查，如果配備不符合要求，則以減少項目撥款作為處罰。美國通過了兩個服務(wù)標準，由全美長期照料服務(wù)檢查信息中心負責監(jiān)督與檢查[15]。

3 對我國的啟示

雖然這些國家形成相對健全的照護模式，也都是結(jié)合實際國情發(fā)展起來的，各有不同。我國的社會福利保障制度正處于改革與發(fā)展期，有必要吸收各國發(fā)展的長處，探索有中國特色的長期照護之路。同時我國是世界上老年人數(shù)最多的國家，據(jù)最新公布的第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上的人口占總?cè)丝诘?3.26%，達到1.79億，為老年人建立長期照護服務(wù)體系勢在必行[16]。目前我國的資金籌集類似于基本安全網(wǎng)模式，將有限的公共資源提供給少數(shù)人群，但各地實行的政策不一，國家對長期照護服務(wù)承擔的責任相對較小。首先，應(yīng)該在全國范圍內(nèi)由政府控制長期照護資金的籌集。由于照護本身包括專業(yè)醫(yī)療護理，筆者認為德國實行的將長期照料服務(wù)社會保險綁定醫(yī)療社會保險的做法非?？尚校虡I(yè)長期照護保險作為商品，只能作為長期照護籌資的輔助手段，不是全民老年照護問題解決的根本方法。其次，國內(nèi)的老人主要接受家庭照護，在傳統(tǒng)的家庭照護不斷弱化的背景下，應(yīng)該學(xué)習(xí)發(fā)達國家的做法，大力發(fā)展社會化服務(wù)，發(fā)揮社區(qū)與機構(gòu)的照護功能，以滿足老年人多樣化的需求。再次，我國現(xiàn)行的照護政策主要是 “補缺制”，在經(jīng)濟實力增強的背景下，應(yīng)該逐步走向“適度普惠制”，覆蓋所有需要照護的老年人群。最后，長期照護具有很強的專業(yè)性，我國與發(fā)達國家的差距在于從業(yè)人員主要來自農(nóng)村和企業(yè)，幾乎都沒有接受過培訓(xùn)，基本上是邊干邊學(xué)，對服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生了很大影響[17]，很難滿足當前老年人的需求。而且在長期照護服務(wù)的監(jiān)管方面，我國也處于缺失狀態(tài)，當務(wù)之急是建立起一套完整的人力資格認證機制與服務(wù)質(zhì)量控制機制，在未來的工作中，應(yīng)參考發(fā)達國家的先進經(jīng)驗，并結(jié)合我國國情，不斷完善照護體系，為越來越多的老年人提供充分可及的服務(wù)。

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