譚 潔 ，朱索宇 ，薛 勤

1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇 江陰 214400；2.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰市人民醫(yī)院超聲科，江蘇 江陰 214400

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病率占所有妊娠的0.5%～1.0%。在我國(guó)，隨著盆腔炎性疾病發(fā)病率的上升，異位妊娠發(fā)病率也日益上升，其中，以輸卵管妊娠（TP）最常見(jiàn)[1]。早期診斷、明確妊娠部位及了解疾病發(fā)展程度對(duì)異位妊娠治療方案的制定及患者預(yù)后具有重要意義。近年來(lái)隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是應(yīng)用高頻經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查（TVCD）對(duì)早期TP的特征性“輸卵管環(huán)征”包塊的高檢出率，結(jié)合血清絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測(cè)等技術(shù)的普及，異位妊娠的早期診斷率得到了很大的提高，很多患者可通過(guò)藥物保守治療治愈。本文通過(guò)TVCD觀測(cè)早期TP包塊內(nèi)部血供豐富程度，結(jié)合血清HCG水平，對(duì)TP保守治療的療效予以對(duì)比分析，從而了解其與保守治療成功率的關(guān)系，為臨床篩選適合藥物保守治療的異位妊娠患者提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年6月～2008年1月我院門診及住院臨床診斷為早期TP的患者50例，年齡21～42歲，中位年齡27歲；平均孕（2.1±0.3）次，平均停經(jīng)（46.1±4.6）d；所有患者入院時(shí)生命體征均平穩(wěn)，主訴無(wú)腹痛，43例有不規(guī)則陰道出血史，7例無(wú)陰道出血，平均出血時(shí)間（7.1±0.5）d；臨床病史及尿妊娠試驗(yàn)均提示妊娠，超聲檢查宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，并在宮腔外卵巢旁可見(jiàn)“輸卵管環(huán)征”包塊；均自愿接受保守治療；治療前查血常規(guī)、肝腎功能正常。

1.2 方法

采用PHILIP En Visor彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭型號(hào) C8-4v，頻率 5.5～7.0 MHz。 采用 BECKMAN COULTER UniCel TMDXL800型測(cè)量?jī)x測(cè)定血清β-HCG（血HCG）水平，檢測(cè)試劑由雅培公司配套提供。患者入院后行血HCG、血常規(guī)、肝腎功能和TVCD檢查確診后，排除用藥禁忌，均接受藥物保守治療。TVCD檢測(cè)內(nèi)容包括TP包塊的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、內(nèi)部滋養(yǎng)動(dòng)脈的血供分布及TP包塊內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)定等，均由同一儀器、超聲診斷醫(yī)師完成，通過(guò)圖文工作站存儲(chǔ)圖像和各類數(shù)據(jù)。用藥方案為:甲氨蝶呤（MTX，上海華聯(lián)制藥廠）50 mg/m2單次肌內(nèi)注射配合米非司酮片25 mg，2次/d，口服3 d。用藥后第4、7天復(fù)查血HCG，如第7天血HCG與第4天比較，下降<15%或仍然上升，則在第7天給予相同劑量MTX肌注1次，以后每周行血HCG檢測(cè)，MTX治療最多不超過(guò)3次，治療期間每周行TVCD監(jiān)測(cè)。

1.3 TVCD血流分級(jí)、血HCG參考值及體表面積計(jì)算方法

參照Adler方法進(jìn)行TVCD血流分級(jí)，0級(jí):未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；Ⅰ級(jí):線狀血流少于3支或星點(diǎn)狀血流；Ⅱ級(jí):短棒狀或條狀血流多于3支；Ⅲ級(jí):半環(huán)狀血流。HCG水平參考值為:非孕期0～2.9 mIU/ml，孕期>30 mIU/ml。體表面積采用許文生公式計(jì)算，即體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。

1.4 療效評(píng)價(jià)

治療后癥狀消失，超聲檢查盆腔包塊縮小或不繼續(xù)增大，無(wú)繼續(xù)內(nèi)出血，復(fù)查血HCG正?；蚪咏＃?10 mIU/ml）為保守治療成功[2]。出現(xiàn)附件包塊較治療前增大，周邊血流信號(hào)較前豐富，盆腔積液量增加，血HCG逐漸增高或下降后又上升[3-4]，急腹癥或休克征象，則放棄保守治療，視為失敗。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

50例患者經(jīng)保守治療成功45例，成功率為90%（45/50）；失敗組5例，其中，3例在治療過(guò)程中血HCG明顯升高，超聲顯示包塊變大，被判為保守失敗而改行手術(shù)治療，其余2例分別在用藥后第4天和第14天發(fā)生急性腹痛而立即行手術(shù)治療。所有患者均無(wú)嚴(yán)重骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 不同治療結(jié)果患者的TVCD表現(xiàn)

50例患者在治療前行TVCD檢查，宮腔內(nèi)均未顯示孕囊，而在子宮一側(cè)或卵巢旁顯示典型的“輸卵管環(huán)征”包塊，直徑均<4.0 cm。TVCD血流分級(jí)為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者保守治療成功率均為100.00%，血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)患者保守治療成功率為44.44%，見(jiàn)表1。保守治療成功組包塊平均直徑為（1.858±0.663）cm，失敗組包塊平均直徑為（2.080±1.110）cm。

表1 不同治療結(jié)果的患者行TVCD檢查血流分級(jí)情況（例）

2.3 不同治療結(jié)果患者的血HCG表現(xiàn)

血清HCG水平<1000 mIU/ml患者保守治療成功率為100.0%，血清HCG水平為1000～2000 mIU/ml及>2000 mIU/ml患者保守治療成功率為83.3%和62.5%，見(jiàn)表2。

表2 不同治療結(jié)果患者的血HCG水平（mIU/ml）

3 討論

血HCG水平和超聲檢查是目前臨床早期診斷異位妊娠的主要方法。隨著異位妊娠早期診斷率及患者對(duì)保留生育功能要求的提高，傳統(tǒng)的異位妊娠藥物保守治療指征，即在生命體征平穩(wěn)，無(wú)活動(dòng)性內(nèi)出血的前提下，血HCG<2000 mIU/ml，附件包塊<3 cm，已不能滿足臨床需要。異位妊娠藥物保守治療的效果主要取決于胚胎的生命力，因普通超聲僅能顯示包塊的大小，而很難提供有關(guān)異位妊娠胚胎生命力的更多信息，常導(dǎo)致臨床對(duì)藥物保守治療的適應(yīng)證選擇不當(dāng)，導(dǎo)致保守治療失敗，延誤治療。近年來(lái)TVCD廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床，且技術(shù)日益成熟。相比于普通超聲，TVCD能清晰顯示子宮內(nèi)膜的厚度，有效區(qū)分宮內(nèi)真假孕囊，能很好地觀察異常包塊的細(xì)微結(jié)構(gòu)及少量盆腔游離積液[5]，提供包塊內(nèi)部血流分布情況，從而有助判斷胚胎生命力，對(duì)早期診斷及治療，保全患側(cè)輸卵管具有重要意義[6]，如TVCD顯示TP包塊內(nèi)血流分布為Ⅲ級(jí)，則說(shuō)明包塊內(nèi)有豐富血流信號(hào)，提示胚胎生命力較強(qiáng)。TVCD在異位妊娠診斷中的價(jià)值已得到了肯定，TP包塊內(nèi)不同血流分級(jí)患者的保守治療效果不同。本研究中TVCD血流分級(jí)為0～Ⅱ級(jí)患者有41例，全部保守治療成功，TVCD血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)患者有9例，保守成功率僅為44.44%（4/9）。

有關(guān)研究證實(shí)治療前血HCG水平<1000 mIU/ml與>1000 mIU/ml患者的保守治療成功率差別很大，本研究將血 HCG水平分為<1000 mIU/ml、1000～2000 mIU/ml和>2000 mIU/ml 3部分進(jìn)行分析比較，其保守治療成功率分別為100%、83.3%和62.5%。如將血HCG水平分為<1000 mIU/ml和>1000 mIU/ml 2部分進(jìn)行分析比較，其成功率分別為100%、75%，研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)基本符合。

關(guān)于包塊大小與保守治療關(guān)系，目前尚無(wú)一致觀點(diǎn)，本文結(jié)果表明，TP包塊最大徑<4 cm時(shí)，藥物保守治療成功率可達(dá)90%，與楊寧[7]報(bào)道的49例宮外孕保守治療成功率接近。本研究在分析比較中并未將陰道出血情況、停經(jīng)天數(shù)等因素納入，因?yàn)楹芏嗖坏湫彤愇蝗焉锘颊?，主訴、癥狀等帶有很大主觀傾向，因此，全部選用實(shí)驗(yàn)室檢查和TVCD信息等量化的指標(biāo)來(lái)客觀統(tǒng)一反映病情。

綜上所述，TP保守治療的療效與胚胎的生命力相關(guān)，而胚胎生命力與TP包塊的血供狀況及血HCG水平有很大關(guān)系。通過(guò)TVCD和血HCG檢查，可以幫助臨床醫(yī)生在生命體征平穩(wěn)的異位妊娠患者中篩選適合藥物保守治療的患者，同時(shí)TVCD檢查可以對(duì)TP包塊大小及血流作出客觀評(píng)價(jià)，結(jié)合血清HCG水平，進(jìn)而有可能對(duì)藥物保守治療的效果做出較為正確的預(yù)測(cè)。

[1]潘成榮.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠348例分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(17):21-22.

[2]張淑貞,陳雪梅.陰道超聲在異位妊娠保守治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2006,10(3):69.

[3]程遵華,王保鋼.經(jīng)陰道彩色多普勒在異位妊娠保守治療中的價(jià)值[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2006,15(4):312-313.

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[5]李鳳芹.104例異位妊娠早期陰道超聲診斷分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,3(5):117.

[6]張靈芝,陳水晶.經(jīng)陰道超聲診斷早期異位妊娠的臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2006,16(2):212.

[7]楊寧.49例宮外孕保守治療臨床分析[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2006,16(2):261-262.