陳 斌 ，陳文通 ，鄧雪華

1.杭州市第一人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室，浙江 杭州 310006；2.杭州市第一人民醫(yī)院科教科，浙江 杭州 310006

臨床路徑（clinical pathway，或 clinical path，簡(jiǎn)稱 CP）是由醫(yī)師、護(hù)士與其他專業(yè)人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)，做出最適當(dāng)?shù)摹⒂行蛐缘尼t(yī)護(hù)計(jì)劃，加快康復(fù)速度、減少資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)治管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2010年12月衛(wèi)生部下發(fā)的《衛(wèi)生部臨床路徑匯總2》中的病種路徑標(biāo)準(zhǔn)，以明確診斷為鞘膜積液（如伴有其他疾病但本次無需治療，且不影響本次手術(shù)）的患者為研究對(duì)象，選取2009～2010年某院以鞘膜積液手術(shù)治愈出院的，且整個(gè)醫(yī)治過程中，只對(duì)該疾病進(jìn)行過治療的82例患者的病例為樣本。在82例患者中，醫(yī)?；颊?4例，占65.85%。年齡2～80歲，平均（25.63±20.14）歲，住院天數(shù) 4～11 d，平均（7.87±2.30）d，術(shù)前平均住院日（4.43±1.95）d，術(shù)后平均住院日（3.45±1.75）d。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查，選取已經(jīng)出院且符合上述條件的鞘膜積液手術(shù)患者為研究對(duì)象，從患者的年齡、住院天數(shù)、檢查診療項(xiàng)目、治療措施、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、費(fèi)用構(gòu)成等方面進(jìn)行逐一調(diào)查分析，用多因素回歸法，篩選出與住院總費(fèi)用關(guān)系密切的影響因素；再根據(jù)《衛(wèi)生部臨床路徑匯總2》中的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)條件相同（診斷明確、手術(shù)治療、伴有其他疾病時(shí)，本次無需治療，且不影響本次手術(shù)）的患者進(jìn)行分組，25例基本符合標(biāo)準(zhǔn)要求，設(shè)為臨床路徑組，將其他患者設(shè)為對(duì)照組。采用多因素回歸法篩選出的費(fèi)用影響因素在兩組中進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；采用逐步多元回歸分析，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響住院費(fèi)用的多因素分析

應(yīng)用多因素回歸法分析鞘膜積液手術(shù)患者住院費(fèi)用（y）與手術(shù)方式（x1）、藥物使用（x2）、住院天數(shù)（x3）等指標(biāo)的關(guān)系，根據(jù)校正負(fù)相關(guān)系數(shù)大小，得出y=-7025.24+2973.28x1+145.62x2+30.93x3。見表 1。

2.2 臨床路徑組與對(duì)照組結(jié)果

將本次只進(jìn)行鞘膜積液手術(shù)治療的82例患者，根據(jù)2010年12月《衛(wèi)生部臨床路徑匯總2》中的鞘膜積液臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，逐一進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)有25例基本符合標(biāo)準(zhǔn)要求，設(shè)為臨床路徑組，將其他患者設(shè)為對(duì)照組。臨床路徑組與對(duì)照組各費(fèi)用比較，對(duì)照組均高于臨床路徑組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；臨床路徑組藥品構(gòu)成比小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2、3。

3 討論

“縮短平均住院日，合理配置醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用[1-2]、提高患者滿意度[3]”是臨床路徑的顯著作用。鞘膜積液手術(shù)病種費(fèi)用中，以手術(shù)方式、藥物使用、住院天數(shù)與總醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系最為密切。兩組病例，均以手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)和檢查治療費(fèi)用占總費(fèi)用的比例最高。在臨床路徑組由于嚴(yán)密監(jiān)控藥物的使用時(shí)間和倡導(dǎo)合理用藥，藥費(fèi)與對(duì)照組比較下降特別明顯。由于診療秩序的規(guī)范[4]和醫(yī)療資源的優(yōu)化，致使平均住院日有效的縮短了，因而兩組在總費(fèi)用和住院天數(shù)上，均有顯著差異，臨床路徑組住院均費(fèi)顯著下降。

從本研究結(jié)果可以看出，對(duì)住院費(fèi)用影響最大的是鞘膜積液手術(shù)方式?；颊咴谑中g(shù)方式上，臨床路徑組和對(duì)照組在麻醉手術(shù)費(fèi)上是無顯著性差異的。在調(diào)查的全部患者中，幾乎所有患者都使用麻醉鎮(zhèn)痛包，可見只要是有益于疾病治療的合理醫(yī)療資源，只要能事先告知，耐心解釋，患者也很樂于接受。在臨床路徑組總費(fèi)用中，因藥費(fèi)明顯下降，故而使手術(shù)費(fèi)用高于對(duì)照組，這也完全符合醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展規(guī)律，能著實(shí)改變以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療現(xiàn)狀，從而體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的含金量。因此臨床路徑的推廣，也進(jìn)一步的引導(dǎo)著醫(yī)療市場(chǎng)走向合理化、規(guī)范化、科學(xué)化。

影響鞘膜積液手術(shù)住院費(fèi)用的第二大因素是藥品。從上表看出，藥品費(fèi)用占費(fèi)用總數(shù)的29%～35%。臨床路徑組患者大多使用頭孢類或者米諾沙星抗感染，48 h即停止使用抗生素。對(duì)照組患者一般也使用頭孢類抗感染，但抗生素使用天數(shù)在3 d。在對(duì)照組的57例病患中，其中有10例患者因抗生素使用時(shí)間超過48 h而進(jìn)入對(duì)照組。因此，合理用藥，根據(jù)病情需要酌情選藥，減少盲目性和隨意性，降低藥品費(fèi)用，在對(duì)照組顯得特別必要。臨床路徑在優(yōu)化醫(yī)療資源配置，倡導(dǎo)合理用藥，降低藥品比例中表現(xiàn)出卓越的作用。

從住院天數(shù)上分析，臨床路徑組患者住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組。兩組患者從入院、檢查、手術(shù)、抗感染到康復(fù)出院整個(gè)醫(yī)療流程上，筆者經(jīng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑組患者在術(shù)前檢查安排合理，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間充分，術(shù)前住院天數(shù)在（2.68±0.48）d，術(shù)后處理比較規(guī)范，各項(xiàng)治療和護(hù)理相對(duì)都計(jì)劃嚴(yán)密、比較及時(shí)，沒有因?yàn)橹貜?fù)檢查而延誤下一步治療時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)在（1.82±0.48）d。從而減少了由于治療不及時(shí)、準(zhǔn)備不充分、患者不配合等原因可能造成的時(shí)間延誤。同時(shí)使診療項(xiàng)目相對(duì)規(guī)范[4]，減少了隨意性、盲目性的安排，從而使住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用相對(duì)降低[5]，患者滿意度提高[5]。

臨床路徑組與對(duì)照組患者從上表中的檢查、診療費(fèi)用上比較，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異。筆者對(duì)兩組患者的檢查項(xiàng)目和診療收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑組患者檢查診療項(xiàng)目相對(duì)比較規(guī)范及時(shí)。一般性的該病種檢查項(xiàng)目，臨床路徑組在患者一入院就在醫(yī)囑內(nèi)全部開出，而對(duì)照組術(shù)前一般的檢查項(xiàng)目也較及時(shí)，但因隨意性和事先準(zhǔn)備不充分，零零落落的檢查或進(jìn)一步檢查時(shí)有發(fā)生，致使患者術(shù)前待床時(shí)間延長，術(shù)中、術(shù)后各種突發(fā)情況發(fā)生，甚至個(gè)別患者有包羅萬象的大包圍檢查。因此臨床路徑的規(guī)范性診療[4]，既杜絕了偷工減料的醫(yī)療隱患，加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理，也使醫(yī)療資源得到合理化配置，從而大大降低了患者住院費(fèi)用[2]，切實(shí)提高患者滿意度[3]。

在全部患者中，臨床路徑組的患者，平均年齡在19.52歲，對(duì)照組患者的平均年齡在28.32歲?？梢娔挲g相對(duì)小的患者，因身體素質(zhì)的原因，身體恢復(fù)快，治療時(shí)間短。從而有效地縮短了病程，降低了病種費(fèi)用[2]。

表2 臨床路徑組與對(duì)照組各費(fèi)用比較（，元）

表2 臨床路徑組與對(duì)照組各費(fèi)用比較（，元）

組別 例數(shù) 住院天數(shù)（d） 年齡（歲） 總費(fèi)用 藥費(fèi) 檢查治療費(fèi) 麻醉手術(shù)費(fèi)臨床路徑組對(duì)照組t值P值25574.88±0.339.14±1.5413.65<0.00119.52±7.6428.32±12.033.98<0.054167.49±1037.904865.26±1171.532.57<0.051234.27±628.031684.56±928.242.21<0.051295.22±434.431524.80±400.102.33<0.051329.42±270.141404.46±365.011.04>0.05

表3 鞘膜積液手術(shù)治療各組患者住院費(fèi)用構(gòu)成（，元）

表3 鞘膜積液手術(shù)治療各組患者住院費(fèi)用構(gòu)成（，元）

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按2010年12月頒布的《衛(wèi)生部臨床路徑匯總2》標(biāo)準(zhǔn)，采用回顧性調(diào)查方法，分組論證病種臨床路徑對(duì)病種費(fèi)用的影響，這充分說明：在病源充足，診斷明確、病種單一、治療、護(hù)理有序可循、治療結(jié)果和住院時(shí)間相對(duì)較明確的疾?。ㄈ纾呵誓しe液手術(shù)、膽囊炎切除術(shù)等），病種臨床路徑的推廣使用，可以加快病床周轉(zhuǎn)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用[2]，提高患者滿意度[3]。在醫(yī)院病床緊張的情況下，減少無效、低效的住院時(shí)間，加快病床周轉(zhuǎn)，縮短平均住院日，多收治患者，盡可能滿足患者的住院需求，不僅是解決“看病貴、看病難”的實(shí)際措施，更有益于激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療消耗[2]，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)向合理化、規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展。

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