伍旭輝，肖 揚(yáng)，蔣 棟

湖南省婁底市中心醫(yī)院骨科，湖南 婁底 417000

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是髓部骨折中的常見(jiàn)骨折，也是老年人多發(fā)的骨質(zhì)疏松骨折。隨著人口老齡化，該骨折發(fā)生率出現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。手術(shù)治療被認(rèn)為是目前治療粗隆間骨折的最佳治療方法，能減少患者長(zhǎng)時(shí)間臥床及其并發(fā)癥發(fā)生帶來(lái)的痛苦，也能顯著提高患者的生存質(zhì)量。因此，尋求一種更加安全、有效的手術(shù)方法治療粗隆間骨折一直是骨科醫(yī)生所奮斗的目標(biāo)。本文通過(guò)回顧性分析，對(duì)我科用PFNA與Gamma釘兩種方式治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折進(jìn)行了比較分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科2006年1月～2011年1月采用兩種內(nèi)固定方法治療的骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者84例，其中，采用Gamma釘治療45例，PFNA治療39例；男33例，女51例；年齡49～91歲，平均73.6歲；損傷原因：跌傷67例，交通事故17例。骨折類(lèi)型參照Evans-Jensen骨折標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型39例，Ⅳ型25例，Ⅴ型3例，其中Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定型；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型為不穩(wěn)定型。兩組年齡、性別、損傷原因及骨折類(lèi)型間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者股骨粗隆間骨折Evans-Jensen分型（例）

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 對(duì)入院患者完善術(shù)前常規(guī)檢查（包括骨盆平片、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及三維CT），并測(cè)骨密度證實(shí)有骨質(zhì)疏松者列為研究對(duì)象，并根據(jù)骨折分型及移位情況予以患肢皮牽引或骨牽引制動(dòng)，緩解疼痛；全面評(píng)估患者的全身情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)合并有其他主要內(nèi)科疾病的患者做相應(yīng)處理，待病情穩(wěn)定后擇期行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 Gamma釘組：采用靜脈全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位于手術(shù)牽引床上，在C形臂機(jī)監(jiān)視下復(fù)位。牽引復(fù)位滿意后，在股骨大粗隆上方作一3～6 cm縱行切口，顯露大粗隆尖部，在其頂端稍偏內(nèi)側(cè)梨狀窩定點(diǎn)開(kāi)髓，選擇合適的Gamma釘輕微旋轉(zhuǎn)入髓腔，C形臂機(jī)透視主釘位置滿意后，裝瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器切開(kāi)股外側(cè)皮膚2.5 cm至大轉(zhuǎn)子下，鉆入導(dǎo)針并確保導(dǎo)針位于股骨矩上，擰入長(zhǎng)度合適的股骨頸拉力螺釘1枚，安裝防旋螺釘1枚，然后安放遠(yuǎn)端鎖釘2枚。再次行C形臂機(jī)透視證實(shí)位置滿意并固定牢靠后，沖洗傷口并逐層縫合，術(shù)畢。記錄從手術(shù)開(kāi)始至傷口縫合完畢時(shí)手術(shù)總時(shí)間、出血量和手術(shù)總輸血量。PFNA組：采用靜脈全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥于手術(shù)牽引床上，體位為患肢中立稍內(nèi)收位，在C形臂機(jī)監(jiān)視下復(fù)位滿意后，在大粗隆上方5～10 cm范圍內(nèi)做一3～6 cm縱行切口，鈍性分離臀中肌止點(diǎn)部分，以大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)為進(jìn)釘點(diǎn)，予開(kāi)髓器開(kāi)髓，擴(kuò)入口以便髓內(nèi)針較粗尾部打入；插入導(dǎo)針，C形臂機(jī)透視導(dǎo)針完全位于髓腔內(nèi)，因骨質(zhì)疏松一般不擴(kuò)髓，將帶有瞄準(zhǔn)器的大小合適的PFNA主釘輕輕旋入股骨近端髓腔內(nèi)，調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃燃扒皟A角；通過(guò)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針1根，正位透視導(dǎo)針位置滿意后用空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，僅過(guò)外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針?lè)较驅(qū)㈤L(zhǎng)度合適并逆時(shí)針捏緊于插入器上的螺旋刀片直接打入，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器使螺旋刀片壓縮骨折端并鎖定螺旋刀片，然后常規(guī)裝入遠(yuǎn)端鎖定螺釘1枚。再次經(jīng)C形臂機(jī)透視正側(cè)位，內(nèi)固定位置滿意后，擰入尾帽，沖洗并縫合切口，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均放置引流膜，1～2 d拔除；常規(guī)給予抗生素治療。術(shù)后第2天開(kāi)始髖、膝部肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第3天使用CPM被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查X線片，術(shù)后2周拆線，1周后視X線片情況扶拐下地。以X線片示骨折線完全消失、承受應(yīng)力無(wú)疼痛、患肢能負(fù)重為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄每組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臨床骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后功能恢復(fù)程度。其中，術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)程度評(píng)估在骨折平均臨床愈合時(shí)間（術(shù)后第14周）進(jìn)行，并參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[1]，療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90分，良 80～89 分，可 70～79 分，差<70 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 u、χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后傷口引流量、骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）骨折愈合時(shí)間（d）Gamma釘組PFNA組4539 t值 P值72.4±13.944.8±10.310.421<0.05227.5±49.1130.6±27.011.399<0.05136.7±18.2132.9±21.40.868>0.05109.6±6.7112.1±5.41.892>0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

2.3 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況比較

術(shù)后按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患肢功能恢復(fù)情況，其中Gamma釘組優(yōu)良率為93.33%，PFNA組為94.87%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況比較（例）

3 討論

在當(dāng)今老齡化社會(huì)，隨著交通的發(fā)達(dá)和生活節(jié)奏的加快，股骨粗隆間骨折的發(fā)生日趨增多，骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折常見(jiàn)于老年人，早期手術(shù)是促進(jìn)骨折愈合和提高生存質(zhì)量的可靠治療方式。其治療方法應(yīng)根據(jù)骨折的類(lèi)型以及患者全身狀況等因素綜合考慮。手術(shù)治療方法主要是內(nèi)固定，主要包括髓外固定（釘板類(lèi)）系統(tǒng)以及髓內(nèi)固定系統(tǒng)。目前髓外系統(tǒng)主要有角度板、DHS、DCS，而髓內(nèi)系統(tǒng)主要有Gamma釘、PFN、PFNA。目前眾多研究報(bào)道傾向于髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療粗隆間骨折，尤其是骨質(zhì)疏松性、不穩(wěn)定性粗隆間骨折。

Gamma釘克服了板釘類(lèi)內(nèi)固定的缺點(diǎn)，結(jié)合了拉力螺釘和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，包括1個(gè)長(zhǎng)髓內(nèi)主釘、1個(gè)拉力螺釘和1個(gè)用來(lái)防止拉力螺釘軸向旋轉(zhuǎn)的防旋螺釘和2枚遠(yuǎn)端鎖釘。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)符合股骨近端解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)原理，股骨頭隨各種應(yīng)力以最佳方式分解及傳遞，髓內(nèi)釘上、下端均有鎖釘交鎖，可以防止骨折端的各種移位及髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)、下沉，起靜力交鎖作用；而且通過(guò)負(fù)重還可以產(chǎn)生軸向滑動(dòng)，在骨折端產(chǎn)生動(dòng)力加壓作用，促進(jìn)骨折愈合。但Gamma釘有其缺點(diǎn)，如釘尾部易形成應(yīng)力集中，可導(dǎo)致股骨干應(yīng)力骨折，有文獻(xiàn)報(bào)道，髓內(nèi)釘體和骨彈性模型不一，固定后髓內(nèi)釘?shù)奈恢貌辉谒枨徽?，很容易在釘尖部形成?yīng)力集中，再加上老年人骨質(zhì)疏松和一定的暴力即可造成骨折，這是發(fā)生術(shù)后股骨干骨折的主要原因[2]。本研究Gamma釘組就發(fā)生2例股骨干骨折。其次，Gamma釘拉力釘較為粗大，又只是單枚起拉力作用，抗旋轉(zhuǎn)能力差，雖然有一枚防止拉力螺釘軸向旋轉(zhuǎn)的防旋螺釘保護(hù)，但在骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折中，加之骨質(zhì)切除較多，螺釘抓持力不夠，易導(dǎo)致近端2枚螺釘整體旋轉(zhuǎn)；再次，螺釘在股骨頭中切割的發(fā)生率較高，有研究認(rèn)為[3-4]，Gamma釘拉力螺釘在滑動(dòng)加壓時(shí)所承受的負(fù)荷力大，因此螺釘在股骨頭穿出的可能也較大。另外，Gamma釘致骨折端塌陷、加壓螺釘切割股骨頭等并發(fā)癥的發(fā)生與骨折端存在潛在旋轉(zhuǎn)性及剪切力有關(guān)，在骨質(zhì)疏松癥患者中可能更為明顯，本研究中Gamma釘組有3例發(fā)生拉力螺釘股骨頭切除。

PFNA是在PFN基礎(chǔ)上做了改進(jìn)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點(diǎn)是將近端鎖釘改為一個(gè)螺旋刀片，通過(guò)一個(gè)刀片同時(shí)完成具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，是符合AO原則的一種新型治療粗隆間骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)。螺旋刀片是擊入而非旋入，其末端寬大的刀面增加了接觸面積，從而盡可能多地壓縮周?chē)琴|(zhì)，并與骨質(zhì)緊密粘合，顯著提高抗切出能力，且刀片可以自動(dòng)鎖定[5]；有學(xué)者[6-7]對(duì)PFNA生物力學(xué)的研究結(jié)果顯示，螺旋刀片切割股骨頭至少需1000 N的應(yīng)力，較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)抗剪切力明顯提高。未鎖定的刀片最后擊入時(shí)自旋進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)加壓，尤其是在骨質(zhì)疏松的情況下具有更好的抓持力，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，可防止旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形。PFNA較好地克服了Gamma釘?shù)娜秉c(diǎn)，設(shè)計(jì)更合理，主釘具有6°外偏，以便從大轉(zhuǎn)子頂部插入，遠(yuǎn)端一個(gè)鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定；盡可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使PFNA插入更方便，同時(shí)避免了局部應(yīng)力集中而導(dǎo)致股骨干骨折。另外，PFNA手術(shù)操作安全性較高，并配有精確的導(dǎo)航定位裝置，不切除股骨頸骨質(zhì)，只打開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)，自動(dòng)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、出血少、縮短了手術(shù)時(shí)間，患者手術(shù)耐受性好。PFNA的這些設(shè)計(jì)和優(yōu)點(diǎn)更適用于老年性骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的患者，并允許其術(shù)后可早期下地負(fù)重，生活質(zhì)量高。本組應(yīng)用PFNA治療股骨粗隆間骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折固定牢靠，術(shù)后患者骨性愈合率高，與有關(guān)研究結(jié)果[8-9]相似。但PFNA治療需要有嫻熟的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中復(fù)位要求高，且值得注意的是在非常嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松也可導(dǎo)致螺旋刀片抓持不穩(wěn)，內(nèi)固定松動(dòng)，而影響愈合，本研究PFNA組即有1例85歲高齡患者應(yīng)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)影響骨折愈合。

總之，與Gamma釘相比，PFNA可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，PFNA其螺旋刀片固定具有防旋轉(zhuǎn)能力，不切除骨質(zhì)，對(duì)周?chē)琴|(zhì)有填充加壓作用，尤其適用于伴有骨質(zhì)疏松的粗隆間骨折患者，但臨床上內(nèi)固定的選擇需根據(jù)骨折類(lèi)型、術(shù)者對(duì)內(nèi)固定的充分認(rèn)識(shí)、患者的全身狀況及經(jīng)濟(jì)條件來(lái)綜合決定。另外，對(duì)于PFNA的遠(yuǎn)期療效尚有待更多的臨床觀察。

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