常 艷，常偉麗

北京大學第一醫(yī)院骨科，北京 100034

老年人由于骨質疏松及活動和反應能力下降，導致摔傷的概率增加，其中，股骨頸骨折是較常見的一種損傷。隨著人口平均壽命不斷延長，股骨頸骨折患者中80歲以上的高齡患者逐漸增多。高齡患者身體機能下降，常合并有多種內(nèi)科疾病，手術風險很高，能否順利度過圍術期往往是手術能否成功，患者能否恢復活動能力的關鍵。對此，筆者實施系統(tǒng)的整體護理，采取護理干預手段，避免了術后并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術安全。本文通過回顧性分析80歲以上高齡股骨頸骨折患者的圍術期護理，總結圍術期特點，對今后高齡患者的治療護理提供臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年6月～2008年6月我科收治的80歲以上股骨頸骨折患者75例。其中，手術治療61例，男25例，女36例；年齡80～94歲，平均83.4歲；左側股骨頸骨折34例，右側股骨頸骨折27例。本組中新鮮骨折53例，其中，GardenⅠ、Ⅱ型穩(wěn)定骨折6例行閉合復位+空心釘內(nèi)固定術，GardenⅢ、Ⅳ型移位骨折47例；陳舊骨折8例，均為GardenⅣ型，其中2例因髖臼有明顯骨關節(jié)炎表現(xiàn)而行骨水泥人工全髖置換術，其余53例均行人工股骨頭置換術。51例（83.6%）術前合并內(nèi)科或神經(jīng)科疾病 （表1），其中，合并一種病癥 18例（29.5%），二種病癥22例 （36.1%），三種以上病癥11例（18.0%）。

1.2 圍術期護理

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 入院評估 詳細詢問病史、既往史、用藥史以及患者自理能力等，積極完善相關檢查，常規(guī)行超聲心動圖檢查和血氣分析以了解心肺功能，既往有腦血管病的可行腦血流圖和頸部血管彩超了解腦部供血情況?；加懈哐獕翰≌咝g前給予低鹽飲食，血壓控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下；患有糖尿病者術前監(jiān)測血糖變化，調(diào)整飲食，空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后血糖控制在8～11 mmol/L。改善一般狀況，糾正水電解質失衡，治療肺部感染、泌尿系感染等。教會疼痛患者精神放松療法，必要時應用止痛藥。

表1 各種合并癥及發(fā)生率

1.2.1.2 心理護理 本組患者均為高齡患者，身體機能下降，常伴有心、肺、腦、腎等重要器官疾病，手術耐受性差，而且由于創(chuàng)傷后機體反應、臥床不起等因素還可能使身體狀況惡化，因而手術風險很高?；颊叽蠖嘤锌謶指?，對治療沒有信心，對手術顧慮也很多，擔心手術費用、治療效果等。針對其不同的心理特點，筆者向患者及家屬介紹手術醫(yī)生的技術，講解股骨頸骨折的有關知識和手術方法，請此類手術康復期患者與其交流，認真回答患者提出的各種問題，減少其恐懼心理，建立信心，使其情緒穩(wěn)定地接受并配合手術治療。

1.2.1.3 術前訓練 指導患者練習床上大小便，預防術后因長時間臥床、體位改變而產(chǎn)生的便秘及尿潴留；指導患者練習踝關節(jié)背伸背屈運動及股四頭肌等長收縮運動，預防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成；指導患者有效咳嗽、咳痰，預防術后肺部感染。

1.2.1.4 術前準備 術前1 d做皮試、備皮、洗澡、更衣、晚間洗腸，術晨消毒皮膚、留置尿管，術前12 h禁食水，床旁備負壓吸引和傷口引流瓶（有自體血回輸器者可不準備）。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 密切觀察生命體征 術后去枕平臥6 h，給予心電監(jiān)護及鼻導管吸氧，每15～30分鐘測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，觀察傷口出血、滲血及引流量，自體血及時回輸，出血多時及時通知醫(yī)生作相應處理。此組高齡患者各臟器代償能力降低，經(jīng)歷麻醉和手術后很可能出現(xiàn)異常情況，因此護士要加強各種監(jiān)護。其中3例出現(xiàn)低血壓、心慌，經(jīng)快速回輸自體血，補充血容量，遵醫(yī)囑快速輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶注射液）500 ml后癥狀改善。

1.2.2.2 體位 髖關節(jié)制動勿屈曲和內(nèi)外旋以防發(fā)生脫位，患肢保持外展中立30°，行皮牽引2 kg，兩腿之間放外展架或軟枕，必要時準備“丁字鞋”，在醫(yī)生允許下可搖高床頭半臥位，但不能高于30°，做各種治療操作時，應將整個關節(jié)托起不可單純牽拉、抬動患肢。

1.2.2.3 引流管護理 術后行負壓吸引或接自體血回輸器，保持傷口引流通暢、無菌、固定穩(wěn)妥，定時擠壓防止阻塞，并注意觀察引流量、顏色、性質，有自體血回輸器的要及時將自體血回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，以保持血壓平穩(wěn)。

1.2.2.4 疼痛的護理 應用PCA止痛泵，術后給予患者采取舒適體位，抬高患肢減少患肢腫脹引起的疼痛；減輕焦慮，可讓患者用傾訴、聊天、聽音樂等方法分散注意力；必要時給予藥物止痛。

1.2.2.5 飲食的護理 術后患者的營養(yǎng)狀況對其順利恢復有著重要作用。術后6 h禁食水，之后早期應食用清淡易消化的食物，如米粥、片湯、面湯等，少吃油膩的食物，少吃牛奶和含糖量大等不易消化和易引起腸脹氣的食物。之后可給予高熱、高維生素、高營養(yǎng)、高蛋白飲食。

1.2.2.6 預防并發(fā)癥 80歲以上高齡患者往往身體條件差，進行必要的術前檢查和護理是必不可少的，夏軍等[1]對一組80歲以上髖部骨折患者的分析發(fā)現(xiàn)，入院7 d后和7 d內(nèi)進行手術，術后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

壓瘡。由于本組高齡患者皮膚抵抗力下降，加上長期臥床，故很容易出現(xiàn)壓瘡。筆者指導患者雙手拉住牽引床上拉環(huán)，健側下肢屈膝支撐于床面，使身體整體抬高，臀部離床，每2小時抬臀1次，并給予按摩骶尾部。保持皮膚清潔干燥，增加營養(yǎng)提高機體抵抗力，對于身體過于消瘦者可用氣墊床，骶尾部可以貼康惠爾泡沫敷料給予保護。其中，1例合并惡性腫瘤術后的患者于術后4 d出現(xiàn)壓瘡，給予涂潰瘍粉，貼康惠爾泡沫敷料，增加向健側翻身次數(shù)后痊愈。

肺炎。鼓勵患者咳嗽、咳痰、多飲水。其中，4例于術后住院期間出現(xiàn)肺部感染，給予患者霧化吸入（bid），抗炎治療，定時給予拍背，促進痰液排出后治愈。

泌尿系感染。囑患者多飲水，留置尿管期間，每日用0.2‰碘伏或鹽水棉球行會陰擦洗，指導患者夾閉尿管，練習膀胱收縮功能，盡早拔除尿管。其中，1例在術后出現(xiàn)泌尿系感染，遵醫(yī)囑每日給予0.9%氯化鈉注射液250 ml進行膀胱沖洗和0.2‰碘伏棉球進行會陰擦洗，囑患者多飲水，并保持床單位清潔，經(jīng)護理治療后癥狀改善。

深靜脈血栓。老年股骨頸骨折患者由于臥床和下肢活動減少，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率增高，因而術后給予低分子肝素抗凝已得到多數(shù)學者的認可和重視[2]。因而術后12～24 h常規(guī)給予低分子肝素（速碧林0.3 ml或法安明5000 IU）腹壁皮下注射抗凝，直至患者可以下地活動。雙下肢應用血液循環(huán)驅動器，并穿彈力襪，促進靜脈回流。密切觀察下肢遠端的感覺運動血液循環(huán)，如出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚顏色和溫度改變，應立即通知醫(yī)生，采取相應措施，本組患者在精心護理中，未出現(xiàn)癥狀性下肢深靜脈血栓形成。

1.2.2.7 加強骨質疏松的治療 對于高齡股骨頸骨折患者，除了處理骨折，還應加強對骨質疏松的治療。廖文勝等[3]的研究表明骨量減少和骨質量改變是高齡股骨頸骨折的重要原因。李毅中等[4]對一組高齡股骨頸骨折患者的骨密度測定也證實其本身大多存在嚴重的骨質疏松，而骨折后全身或患肢活動量明顯減少則又進一步加重骨質疏松的發(fā)展。因此對高齡股骨頸骨折患者應同時治療骨質疏松癥，常規(guī)給予碳酸鈣0.75 g（tid）、骨化三醇0.25 g（qd）口服或硅魚降鈣素 50 IU肌內(nèi)注射，可以有效地增加骨量，提高骨密度，促進骨折愈合，同時協(xié)助患者早期下地活動，也是防治骨質疏松加重的有效方法。

1.2.3 功能鍛煉

術后1 d進行踝和腳的背伸運動，第2天開始進行骨四頭肌等長收縮運動，3～5 d搖高床頭坐起，去除皮牽引后，練習膝關節(jié)屈曲及直腿抬高，5～10 d在護士指導下可扶拐或助步器下地活動，患肢不負重。進行功能鍛煉要遵循主動、循序漸進的原則，其強度掌握在每次練習后，關節(jié)及其他不適癥狀可在第2天基本恢復為好。

1.2.4 出院指導

正確使用人工關節(jié)，避免摔倒及假體脫位，雙下肢不作交叉動作，髖關節(jié)屈曲不超過90°，腳不做極度內(nèi)旋和極度的外旋動作，不論平臥位還是行走時不要旋轉髖關節(jié)，要保持足尖向前的自然位置。從椅子上站起時，首先身體要挪到椅子邊緣，把患肢放在前面，讓健側承受身體大部分重量；上樓梯時先邁健腿，下樓梯時先邁患腿。在醫(yī)生允許之前睡覺時始終在兩腿之間放置一枕頭。術后3個月、6個月、1年定期來醫(yī)院復查，并告知手術醫(yī)生出診時間。術后3個月內(nèi)患肢不負重，6個月后可部分負重，12個月后可全部負重，在接受任何口腔治療前應用抗生素，并盡可能減少其他部位的感染。在接受了人工關節(jié)置換術后，可以打高爾夫球、散步、跳慢舞等，但要避免網(wǎng)球或跑步等劇烈運動。

2 結果

本組高齡股骨頸骨折患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為34.4%（21/61）。其中，心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥（低血壓、心功能不全、房顫）最多，占11.5%（7/61）；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（肺部感染）的發(fā)生率為6.6%（4/61）；電解質紊亂的發(fā)生率也達到9.8%（6/61）；15例（24.6%）于手術后住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥。見表2。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)對癥治療和精心護理后均好轉。

3 討論

通過對本組61例80歲以上高齡股骨頸骨折患者圍術期的護理，筆者深刻體會到，隨著社會老齡化日趨明顯，80歲以上的高齡股骨頸骨折患者越來越多見。目前多數(shù)學者主張積極手術治療是高齡股骨頸骨折患者減少臥床并發(fā)癥，減低病死率的優(yōu)選方法[4-7]。對于沒有明顯手術禁忌證的高齡患者，應盡早手術治療，故在術前認真評估，做好心理護理和充足的術前準備，術后加強對生命體征的監(jiān)測，觀察和護理各種并發(fā)癥的發(fā)生，做好體位飲食引流管的護理和術后功能鍛煉，并做好出院指導。以上措施都是手術成功和患者順利康復的有利保障[8]。

表2 術后住院期間并發(fā)癥及發(fā)生率

綜上所述，只要80歲以上高齡股骨頸骨折患者身體條件許可，應盡早手術治療以縮短臥床時間，所以合理有效的圍術期護理是80歲以上高齡股骨頸骨折患者手術成功的一個重要保障。

[1]夏軍,魏亦兵,黃鋼勇,等.手術治療高齡髖部骨折的圍術期并發(fā)癥[J].中華骨科雜志,2005,25(10):591-594.

[2]邱貴興,戴尅戎,楊慶銘,等.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預防座談會紀要[J].中華骨科雜志,2005,25(10):636-640.

[3]廖文勝,陳永強,湯亭亭,等.老年髖部骨折患者骨組織形態(tài)計量分析[J].中華骨科雜志,2001,21(4):233-237.

[4]李毅中,陳獻南,李炎川.高齡老人股骨頸骨質疏松性骨折的治療[J].中國骨質疏松雜志,2005,11(3):342-343.

[5]申劍,孫常太,黃公怡.80歲以上股骨頸骨折患者人工股骨頭置換手術后生活質量評價[J].中華外科雜志,2004,42(23):1409-1411.

[6]Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Long-term survivrship of cemented bipolar hemiarthroplasty for fracture of the femoral neck[J].Clin Orthop,2002,(403):118-26.

[7]Rogmark C,Carlsson A,Johnell O,et al.Primary hemiarthroplassty in old patients with displaced neck fracture:a year follow-up of 103 patients aged 80 years or more[J].Acta Orthop Scand,2002,73(6):605-610.

[8]楊玉華.老年股骨頭置換術28例護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(20):20.