姚 剛

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科中心，南寧市 530021)

晶狀體半脫位合并白內(nèi)障的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)均明顯大于一般的白內(nèi)障手術(shù)，如操作不當(dāng)極易導(dǎo)致諸多并發(fā)癥。2006年以來(lái)，我院采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療晶狀體半脫位患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例(28眼)均為2006年1月至2011年4月因晶狀體半脫位在我院行小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者。其中男性15例(19眼)，女性9例(9眼)。年齡12～76歲。脫位范圍＜90°者17眼，脫位90°～120°者11眼。所有病例均伴程度不等的白內(nèi)障，其中晶狀體核硬度Ⅰ級(jí)4眼，Ⅱ級(jí)12眼，Ⅲ級(jí)9眼，Ⅳ級(jí)3眼。原發(fā)病為:馬凡氏綜合征8眼，外傷12眼，高度近視2眼，過(guò)熟期白內(nèi)障3眼，不明原因3眼。

1.2 術(shù)前檢查 矯正視力:＜0.02 者11 眼，0.03 ～0.09者13眼，0.1～0.3者4眼。所有患者術(shù)前均進(jìn)行散瞳檢查、眼壓測(cè)定、角膜曲率測(cè)定及A/B超檢查等，排除青光眼、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離等病變。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):矯正視力＜0.3，晶狀體脫位范圍≤120°，晶狀體核硬度Ⅳ級(jí)以下，不伴全身及眼部其他嚴(yán)重疾病。

1.3 手術(shù)方法 采用表面麻醉或球周麻醉，不按壓眼球。盡量選擇遠(yuǎn)離晶狀體懸韌帶斷裂方向作自閉性鞏膜隧道切口，長(zhǎng)度為5.5～6.5 mm，寬度為2～3 mm，玻璃酸鈉維持前房(懸韌帶斷裂處適當(dāng)多注入一些)，自懸韌帶健康處向離斷方向撕囊或截囊，對(duì)過(guò)熟期白內(nèi)障采用信封式截囊，注入適量水做水分離，旋轉(zhuǎn)法使核脫入前房，用晶狀體圈套器娩出晶狀體核，降低灌注液高度，在低流量眼平衡液狀態(tài)下小心注吸皮質(zhì)，用玻璃酸鈉撐開囊袋，囊袋內(nèi)植硬質(zhì)PMMA人工晶體，使其中一袢位于懸韌帶斷裂處支撐囊袋，吸出玻璃酸鈉及殘留皮質(zhì)，卡米可林縮小瞳孔，眼平衡液恢復(fù)前房，結(jié)膜下注射妥布霉素及地塞米松針，抗菌眼膏包敷術(shù)眼。術(shù)后觀察視力、人工晶體位置及并發(fā)癥情況，隨訪1個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，用配對(duì)資料的秩和檢驗(yàn)對(duì)所有術(shù)眼的術(shù)前和術(shù)后矯正視力進(jìn)行比較分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 全部28眼有25眼人工晶狀體植入囊袋內(nèi);2眼因晶狀體半脫位范圍較大，術(shù)中囊膜不全而行人工晶體單側(cè)袢睫狀溝縫線固定術(shù)，另一側(cè)人工晶體袢托于殘存囊膜上;1眼因囊膜缺失行雙側(cè)袢縫線固定術(shù)。所有術(shù)眼人工晶體穩(wěn)定、居中。經(jīng)術(shù)后隨訪人工晶體位置均無(wú)偏移，患者無(wú)復(fù)視、眩光等癥狀。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)中3眼晶狀體囊膜破裂或缺失;11眼少量玻璃體溢出行玻璃體剪除術(shù)，3眼較多玻璃體脫出行前段玻璃體切割術(shù)。術(shù)后所有術(shù)眼均有不同程度的房水閃輝，其中3眼有少量纖維素性滲出，經(jīng)散瞳和局部皮質(zhì)類固醇治療1周內(nèi)消退;15眼輕度角膜水腫混濁，4眼中度角膜混濁，后彈力層皺褶，2～4 d后基本消除;2眼少量前房積血;3眼一過(guò)性高眼壓，1眼低眼壓，經(jīng)處理均于5 d內(nèi)恢復(fù)。無(wú)人工晶體脫位、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼、眼內(nèi)炎、大泡性角膜病變或黃斑囊樣水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后視力情況 術(shù)后隨訪1個(gè)月，全部患者術(shù)后視力較術(shù)前均有不同程度的提高，術(shù)后矯正視力與術(shù)前矯正視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 24例(28眼)晶狀體半脫位患者手術(shù)前、后矯正視力情況(眼數(shù))

3 討論

晶狀體半脫位(或不全脫位)是指晶狀體懸韌帶部分松弛或離斷，使晶狀體偏離正常的生理位置，但移位的晶狀體仍在瞳孔區(qū)、虹膜平面后晶狀體窩內(nèi)。根據(jù)病因可分為先天性、外傷性和自發(fā)性等類型［1］。

晶狀體半脫位伴有白內(nèi)障或其他并發(fā)癥嚴(yán)重影響視力時(shí)，需行手術(shù)治療。目前治療晶狀體半脫位的手術(shù)方法主要有:大切口白內(nèi)障囊內(nèi)或囊外摘除術(shù)、小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)、閉合式玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術(shù)等。大切口白內(nèi)障囊內(nèi)或囊外摘除術(shù)因組織損傷重、術(shù)后并發(fā)癥較多［2］，現(xiàn)已很少采用。隨著手術(shù)方法不斷改良，目前主要以小切口手術(shù)為主。相比小切口非超聲乳化術(shù)，超聲乳化吸出術(shù)具有切口小、散光小、時(shí)間短、反應(yīng)輕、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)。但是晶狀體半脫位的超聲乳化吸出術(shù)的操作復(fù)雜，有待摸索［3］。在晶狀體核硬度＞Ⅲ級(jí)時(shí)，超聲乳化所需要的高能量可增加角膜內(nèi)皮損傷，使超聲乳化術(shù)失去優(yōu)勢(shì)，且劈裂硬核的操作易加重晶狀體脫位，故宜選擇小切口囊外摘除術(shù)較為安全。臨床上觀察到，晶狀體脫位范圍≤120°時(shí)，晶狀體仍可保持接近生理位置，且通過(guò)人工晶體袢的支撐，可使人工晶體保持正常位置。超出此范圍，推薦植入囊袋張力環(huán)后，行超聲乳化吸出術(shù)或囊外摘除術(shù)。當(dāng)晶狀體半脫位范圍＞2個(gè)象限時(shí)，應(yīng)用囊袋張力環(huán)進(jìn)行超聲乳化也不易操作，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥明顯增加［4］，最好行白內(nèi)障囊內(nèi)/囊外摘除聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)，或閉合式玻璃體切除聯(lián)合晶狀體切除術(shù)。近年來(lái)很多作者報(bào)道小切口非超聲乳化與超聲乳化吸出術(shù)治療白內(nèi)障，也具有相同的效果［5］，在白內(nèi)障合并晶狀體半脫位時(shí)也同樣適用。另外，近年來(lái)開始應(yīng)用的囊袋張力環(huán)能相對(duì)提高晶狀體半脫位手術(shù)的安全性［6］，但是費(fèi)用較高，操作復(fù)雜，在基層醫(yī)院中無(wú)條件應(yīng)用。此外，其還有易引起異物植入反應(yīng)、影響兒童眼球發(fā)育、不能完全阻止囊袋收縮、仍可發(fā)生人工晶體偏位現(xiàn)象等缺點(diǎn)［7］。

本文24例(28眼)施行小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的晶狀體半脫位患者，經(jīng)過(guò)術(shù)中適當(dāng)處理，均能順利完成手術(shù)，手術(shù)后視力明顯提高(P＜0.01)，術(shù)中及術(shù)后未見嚴(yán)重或特殊并發(fā)癥。說(shuō)明該方法是安全有效可行的，避免了超聲乳化術(shù)及植入囊袋張力環(huán)的高成本、復(fù)雜性及并發(fā)癥。

綜合分析全部晶狀體半脫位患者的手術(shù)經(jīng)過(guò)，主要有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，①麻醉的選擇:盡量選擇表面麻醉，如患者配合程度差而必須行球周或球后麻醉時(shí)，不宜過(guò)度按壓眼球，以免加重晶狀體脫位。②切口的選擇:可適當(dāng)選擇遠(yuǎn)離晶狀體懸韌帶離斷位置方向作切口，避免操作時(shí)進(jìn)一步損傷懸韌帶。鞏膜隧道切口應(yīng)相對(duì)較寬，使切口的自閉式性更強(qiáng)，保持前房穩(wěn)定，有效避免前房塌陷、虹膜脫出、玻璃體脫出等危險(xiǎn)。③合理應(yīng)用黏彈劑:應(yīng)選用分子量大的內(nèi)聚型黏彈劑，懸韌帶缺失區(qū)應(yīng)注入足量的粘彈劑防止玻璃體前移脫出，但不宜過(guò)量從而加重懸韌帶離斷。④撕囊或截囊:應(yīng)盡可能撕囊，從懸韌帶健康處向離斷方向雙向行進(jìn)，至晶狀體脫位最大方位會(huì)合。撕囊口直徑一般要大于晶狀體核的直徑，以免出核時(shí)損傷懸韌帶。撕囊有困難時(shí)可截囊，在懸韌帶離斷處用眼內(nèi)剪剪開囊膜。這些措施都可以盡量減少對(duì)晶狀體的壓力，防止晶狀體脫位進(jìn)一步加重。撕囊時(shí)應(yīng)盡可能使離斷處囊膜多保留一些，以免植入人工晶體后晶體袢滑出囊袋。對(duì)于過(guò)熟期白內(nèi)障，可先用截囊針或撕囊鑷刺破前囊膜，液化的晶狀體皮質(zhì)溢出后，于囊袋內(nèi)注入粘彈劑，維持囊袋的穩(wěn)定性后，再完成撕囊;或采取信封式截囊術(shù)，即在靠近切口端的囊膜上用截囊針行“一”字形劃開，兩端用囊膜剪做兩個(gè)平行剪口，植入人工晶體后再完成前囊的剪除。⑤水分離時(shí)應(yīng)充分、高效，盡量使晶狀體核游離，以提高手術(shù)全過(guò)程的安全性。但注意注水不宜過(guò)多過(guò)猛，不要過(guò)多的轉(zhuǎn)動(dòng)核，以減少對(duì)晶狀體懸韌帶的進(jìn)一步損害。⑥注吸皮質(zhì)時(shí)，在注吸針頭呈“滴水”狀態(tài)下吸除皮質(zhì)，以減少水量過(guò)大對(duì)懸韌帶的壓力。懸韌帶離斷處皮質(zhì)要邊注入粘彈劑邊吸出皮質(zhì)，以免吸住囊膜及玻璃體。若無(wú)法吸干凈皮質(zhì)，可先植入人工晶體，利用人工晶體袢撐開囊袋(類似于囊袋張力環(huán)的作用)，再吸出殘余皮質(zhì)。⑦人工晶體植入:盡可能用長(zhǎng)度≥12.5 mm、光學(xué)直徑6 mm的硬袢人工晶狀體，有利于支撐囊袋;晶狀體囊袋內(nèi)必須保持黏彈劑充盈狀態(tài)，以確保手術(shù)的安全性;注意要將人工晶體的袢放置到脫位最明顯處，同時(shí)最好一次植入成功，避免不必要的旋轉(zhuǎn)，以免加重懸韌帶的斷裂。⑧盡量避免玻璃體溢出，如有少量溢出，應(yīng)用眼內(nèi)剪及時(shí)清除前房?jī)?nèi)及切口處玻璃體，并向前房和晶狀體囊袋內(nèi)注入黏彈劑，推壓、復(fù)位玻璃體后繼續(xù)手術(shù);如玻璃體溢出較多且成形，需行前段玻璃體切割術(shù)。徹底清除溢出的玻璃體是保證人工晶體位置穩(wěn)定，減少術(shù)后脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫、傷口愈合不良、瞳孔變形移位、葡萄膜炎、玻璃體混濁等并發(fā)癥的重要措施［8］。植入人工晶體后應(yīng)即刻縮瞳。⑨如術(shù)中發(fā)現(xiàn)脫位范圍≥1/2象限時(shí)，可放棄將人工晶體植入囊袋，而將人工晶狀體一側(cè)袢托于前囊膜上，另一側(cè)縫線固定于睫狀溝處;如晶狀體前、后囊膜損失過(guò)多，殘留的囊膜無(wú)法托起人工晶體的襻時(shí)，需行雙側(cè)人工晶體縫線固定術(shù)，同時(shí)進(jìn)行前段玻璃體切割術(shù)。后房型人工晶體縫線固定術(shù)是無(wú)晶體囊膜支撐的一種安全而有效的方法。

綜上所述，白內(nèi)障合并晶狀體半脫位的情況較為復(fù)雜，需要手術(shù)醫(yī)生有較好的經(jīng)驗(yàn)和操作技巧，要注意選擇好手術(shù)適應(yīng)證。小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療晶狀體半脫位具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、療效確切、操作相對(duì)容易掌握等優(yōu)點(diǎn)，更適合于那些沒(méi)有超聲乳化及囊袋張力環(huán)的基層醫(yī)院。

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