徐麗芳 吳 棘 郭盛蘭 張 棣 羅帥偉 黃喜玉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南寧市 530021)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種常染色體顯性遺傳病，表現(xiàn)為心肌肥厚，心肌細(xì)胞排列紊亂、纖維增生，尤以左室受累多見。病因可能與肌節(jié)收縮蛋白基因的突變有關(guān)，確切病因尚不清楚［1］。肥厚型心肌病患者左室舒張功能降低，有研究認(rèn)為，左房功能可反映肥厚型心肌病患者左室舒張功能受損的嚴(yán)重程度［2］。本研究旨在探討應(yīng)用超聲應(yīng)變率成像技術(shù)結(jié)合左房容積指數(shù)定量評(píng)價(jià)HCM患者左房功能的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的肥厚型心肌病患者 21例，其中男 12例，女9例，平均年齡(36.1±6.2)歲。患者均為竇性心律，排除高血壓、瓣膜病等因素引起的左室肥厚患者。HCM的入選標(biāo)準(zhǔn):左室壁非對(duì)稱性肥厚，室間隔厚度大于15 mm，室間隔厚度與左室后壁厚度之比 ＞1.3。健康對(duì)照者26例，其中男15例，女11例，平均年齡(32.8±7.1)歲，經(jīng)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查排除心臟疾患。

1.2 儀器 使用Philips iE 33超聲心動(dòng)圖儀，S5-1探頭頻率2～4 MHz;除常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查技術(shù)外，同時(shí)具有組織多普勒顯像、應(yīng)變和應(yīng)變率顯像等先進(jìn)技術(shù)，配備定量分析(QLAB)軟件(4.2版)，同步顯示肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.3 檢查方法 受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，常規(guī)進(jìn)行二維、M型、彩色及頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，同步記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖，于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀、心尖兩腔觀、心尖左室長軸觀充分清晰顯示左房壁后，啟動(dòng)組織多普勒成像系統(tǒng)，使取樣框分別置于房間隔、左房側(cè)壁、左房下壁、左房前壁、左房后壁后，按“acquire”鍵采集組織多普勒?qǐng)D像。采集過程中，囑患者盡量暫時(shí)屏氣，儀器自動(dòng)連續(xù)采集4個(gè)心動(dòng)周期，所有記錄存儲(chǔ)于儀器內(nèi)置硬盤，以便待后分析測(cè)量。

1.4 測(cè)量和計(jì)算 在二維超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀用改良Simpson公式測(cè)量左房容積:左房最大容積(LAVmax，為二尖瓣即將開放時(shí)左房的容積);左房P容積(LAVp，為心電圖P波起始時(shí)左房容積);左房最小容積(LAVmin，為心電圖R波時(shí)左房容積)。計(jì)算左房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)，LAEF=(LAVmax－LAVmin)/LAVmax，左房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(LAPEF)，LAPEF=(LAVmax－ LAVp)/LAVmax，左房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(LAAEF)，LAAEF=(LAVp－LAVmin)/LAVmax，左房被動(dòng)射血容積指數(shù)(LAPEVI)，LAPEVI=(LAVmax－LAVp)/BSA，左房主動(dòng)射血容積指數(shù)(LAAEVI)，LAAEVI=(LAVp－LAVmin)/BSA。

1.5 測(cè)量曲線和峰值 啟動(dòng)QLAB軟件進(jìn)入應(yīng)變率模式后，于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀、心尖兩腔觀、心尖左室長軸觀分別使取樣框置于房間隔、左房側(cè)壁、左房前壁、左房下壁、左房后壁逐幀調(diào)節(jié)取樣面積，使其位于心房壁內(nèi)，獲得相應(yīng)房壁整體應(yīng)變率曲線，并對(duì)曲線進(jìn)行平滑處理。測(cè)量應(yīng)變率曲線以下指標(biāo):收縮期應(yīng)變率峰值(SSR)、舒張?jiān)缙趹?yīng)變率峰值(ESR)、舒張晚期應(yīng)變率峰值(ASR);計(jì)算 SSR、ESR、ASR的5個(gè)壁測(cè)值的平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以s表示，組間參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 對(duì)照組與肥厚型心肌病組左房容積指數(shù)和射血功能參數(shù) (s)

表1 對(duì)照組與肥厚型心肌病組左房容積指數(shù)和射血功能參數(shù) (s)

注:與正常組對(duì)比，*P＜0.05。LAMD:左房最大內(nèi)徑;LAAEF:左房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù):LAPEF:左房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù);LAAEVI:左房主動(dòng)射血容積指數(shù);LAPEVI:左房被動(dòng)射血容積指數(shù)。

組別 n LAMD(mm)LAAEF(%)LAPEF(%)LAAEVI(ml/m2)LAPEVI(ml/m2)對(duì)照組0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 26 30.5 ±3.8 42 ±4.7 31.2 ±6.5 6.1 ±0.8 9.1 ±0.9肥厚型心肌病組 21 42.3 ±4.2* 52 ±6.5* 23.8 ±5.2* 7.6 ±1.8* 6.2 ±1.1*t值 －10.065 －6.089 4.226 －3.807 10，364 P值

與健康對(duì)照組比較，HCM患者左房最大內(nèi)徑(LAMD)、左房主動(dòng)射血容積分?jǐn)?shù)(LAAEF)、左房主動(dòng)射血容積指數(shù)(LAAEVI)均增大;左房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(LAPEF)、左房被動(dòng)射血容積指數(shù)(LAPEVI)均較正常組減小，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。與健康對(duì)照組比較，HCM組左房壁舒張?jiān)缙趹?yīng)變率峰值(ESR)、收縮期應(yīng)變率峰值(SSR)均較正常組減低，舒張晚期應(yīng)變率峰值(ASR)增大，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 對(duì)照組與肥厚型心肌病組左房壁平均應(yīng)變率值參數(shù)的比較 (s)

表2 對(duì)照組與肥厚型心肌病組左房壁平均應(yīng)變率值參數(shù)的比較 (s)

注:與正常組對(duì)比，*P＜0.05。ESR:舒張?jiān)缙趹?yīng)變率峰值;ASR:舒張晚期應(yīng)變率峰值;SSR:收縮期應(yīng)變率峰值。

組別 n ESR(s－1)ASR(s－1)SSR(s－1)對(duì)照組0.000 0.000 0.000 26 1.43 ±0.16 0.92 ±0.19 1.1 ±0.19肥厚型心肌病組 21 0.87 ±0.20* 1.37 ±0.16* 0.87 ±0.17*t值 10.823 －8.717 5.130 P值

正常對(duì)照組和肥厚型心肌病組在房下壁整體應(yīng)變率曲線分別見圖1、圖2。

圖1 正常對(duì)照組左房下壁整體應(yīng)變率曲線

圖2 肥厚型心肌病患者左房下壁整體應(yīng)變率曲線

3 討論

左房功能主要包括管道功能、輔泵功能，儲(chǔ)存功能。管道功能指心室舒張?jiān)缙诜戊o脈血流進(jìn)入左室的能力;輔泵功能指心室舒張晚期左房肌主動(dòng)收縮使左房血液泵入左室的能力，是左房功能最主要的組成部分;儲(chǔ)存功能指左室收縮時(shí)左房將肺靜脈回流的血液暫時(shí)存儲(chǔ)起來的能力［3，4］。左房功能在維持左心室充盈方面起著重要的作用，肥厚型心肌病患者左室舒張功能降低，左房后負(fù)荷增加，繼而影響左房功能。故左房功能的改變可一定程度上反映左室功能的改變。

超聲應(yīng)變率顯像是基于組織多普勒顯像的一種新技術(shù)，能可靠而全面的評(píng)估心肌功能。因其能區(qū)分局部心肌主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，具有早期發(fā)現(xiàn)心肌功能障礙的較高敏感性且無創(chuàng)傷性，使其具有潛在的廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究表明，肥厚型心肌病患者左房壁舒張?jiān)缙趹?yīng)變率峰值及收縮期應(yīng)變率峰值降低，舒張晚期應(yīng)變率值增加，說明肥厚型心肌病患者被動(dòng)收縮功能及主動(dòng)舒張功能降低而主動(dòng)收縮功能增強(qiáng)。這與本研究的肥厚型心肌病患者左房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)增高、被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)降低的結(jié)果相一致。

肥厚型心肌病患者心肌細(xì)胞增大、排列紊亂，心室腔變小，心室容量減低，心室順應(yīng)性下降，左房壓力負(fù)荷增加。在心室舒張?jiān)缙?，心室主?dòng)舒張能力降低，心室抽吸作用降低，心房被動(dòng)射血能力降低，應(yīng)變率值較正常對(duì)照組降低(如圖2)，管道功能降低;心室舒張晚期左室抽吸作用減弱，左房主要依靠左房肌主動(dòng)收縮，使左房血液泵入左室。有研究表明［5］，左房主動(dòng)射血量與左房主動(dòng)射血前左房容積有很好的相關(guān)性，容積負(fù)荷的增加可增加左房主動(dòng)射血量。本研究發(fā)現(xiàn)，在HCM患者左房增大，HCM患者舒張?jiān)缙谂叛拷档?，故HCM組左房主動(dòng)射血前左房容積增大，舒張晚期左房主動(dòng)收縮能力增強(qiáng)，應(yīng)變率值增大(如圖2)。另外可能同時(shí)伴隨左房肌代償性重構(gòu)，使左房主動(dòng)射血能力增強(qiáng)。在心室收縮時(shí)，由于HCM組左房增大，左室收縮時(shí)左房容積負(fù)荷增加，肺靜脈回心血流后負(fù)荷增加，肺靜脈回心血流量減少，左房?jī)?chǔ)存功能降低，應(yīng)變率值降低。

本研究表明，肥厚型心肌病患者左室功能的改變可影響左房功能的改變，左房功能的改變可一定程度上反映肥厚型心肌病患者左室的改變，應(yīng)變率成像技術(shù)可定量評(píng)估反映左房心肌功能的改變，這在一定程度上可定量反映肥厚型心肌病患者左室舒縮功能的改變。

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