◆趙曉佩 呂兆豐 王曉燕 彭迎春 彭 煒 宋曉霞

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院(首都衛(wèi)生管理與政策研究基地) 北京 100069

責(zé)任編輯:姚 濤

世界衛(wèi)生組織1978年在《阿拉木圖宣言》中指出:健康是一項(xiàng)基本人權(quán)。獲得醫(yī)療保健是實(shí)現(xiàn)這個(gè)權(quán)利的先決條件，而藥品在醫(yī)療保健中的許多方面都起到?jīng)Q定性作用[1]。藥品是特殊商品，在疾病預(yù)防、診療和康復(fù)等諸多方面發(fā)揮著重要作用。

當(dāng)前，在我國(guó)，村衛(wèi)生室是直接為農(nóng)村群眾提供服務(wù)的基層醫(yī)療保健組織，承擔(dān)著農(nóng)村群眾的醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)。因此，加強(qiáng)村衛(wèi)生室的藥品管理至關(guān)重要。為了深入了解當(dāng)前村衛(wèi)生室藥品管理的現(xiàn)狀，筆者隨課題組對(duì)某市H區(qū)33家村衛(wèi)生室的藥品管理現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查。

1 現(xiàn)狀調(diào)查

1.1 藥房情況

本次調(diào)查的33家村衛(wèi)生室中，房屋面積最少的僅30m2，最大的有100m2，平均面積為 58.48 ± 13.89 m2。33個(gè)村衛(wèi)生室中，有9個(gè)村衛(wèi)生室(27.27%)沒有嚴(yán)格按照要求做到四室(診室、治療室、藥房、宣教室)分開。

1.2 藥品

1.2.1 藥品種類 在33家村衛(wèi)生室中，儲(chǔ)備藥品種類小于80種的有6家，占18.18%;大于等于80種小于100種的有6家，占18.18%;大于等于100種小于200種的有9家，占27.27%;200種包括200種以上的有12家，占36.36%，見表 1。

關(guān)于零差率藥品問題[2]，33 個(gè)村衛(wèi)生室執(zhí)行“零差率”藥品銷售的情況總體而言較好。在零差率藥品所占比例中，有3個(gè)村衛(wèi)生室均表示零差率藥品已達(dá)100%，其他村衛(wèi)生室零差率藥品所占比例多為60%～80%，但最低的僅占10%。

1.2.2 藥品購進(jìn)驗(yàn)收登記 所訪談的33個(gè)村衛(wèi)生室中除一個(gè)衛(wèi)生室不做藥品登記外，其余均表示有藥品登記，但是不少村衛(wèi)生室的藥品記錄不全面。

1.2.3 藥品存儲(chǔ) 所訪談的33個(gè)村衛(wèi)生室的藥品大多儲(chǔ)存在常溫藥柜中。在夏季天熱時(shí)，有2家衛(wèi)生室的村醫(yī)會(huì)將3～5種抗生素儲(chǔ)存在自家冰箱中;另有一家村衛(wèi)生室稱會(huì)將精神類藥物鎖起來。

1.3 人員

33家衛(wèi)生室中除2家衛(wèi)生室各有2名村醫(yī)外，其他的31個(gè)村衛(wèi)生室均只有1名村醫(yī)。在本次調(diào)查的33名執(zhí)業(yè)的村醫(yī)中，2名村醫(yī)沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。其余具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的村醫(yī)中，執(zhí)業(yè)類別為中醫(yī)和西醫(yī)的有7人，執(zhí)業(yè)類別為西醫(yī)的有24人。所訪談村醫(yī)的學(xué)歷以中專為主，占57.6%，其次是初中和高中，分別占 24.2% 和 12.1%，見表 2、表 3。

2 存在問題

在本次調(diào)查中，筆者深切感受到隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等的不斷深入，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況已有了很大改觀。但就藥品管理而言，村衛(wèi)生室還存在以下問題。

2.1 藥房建設(shè)及管理不規(guī)范

《藥品流通監(jiān)督管理辦法》第二十六條、二十八條和《藥品管理法》第二十八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房，應(yīng)當(dāng)具有與所使用藥品相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、倉儲(chǔ)設(shè)施和衛(wèi)生環(huán)境，有必要的冷藏、防凍、防潮、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠等措施。

在本次調(diào)查的33家村衛(wèi)生室中，個(gè)別衛(wèi)生室還沒有設(shè)置獨(dú)立的藥房，藥品與其他物品擺放在一起，無法保證藥品質(zhì)量。而設(shè)有獨(dú)立藥房得，由于村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人負(fù)責(zé)，經(jīng)濟(jì)條件和專業(yè)素質(zhì)等因素的影響導(dǎo)致部分藥房設(shè)施相對(duì)滯后，保證藥品質(zhì)量的通風(fēng)、降溫、防蟲、防火、防潮等設(shè)備不完善。33家村衛(wèi)生室均無冰箱等必備的冷藏設(shè)備，為了解決該問題，大部分村醫(yī)選擇不需要冷藏的藥品，而對(duì)于少量需要冷藏的藥品，有村醫(yī)將這些藥品放到自家冰箱中存儲(chǔ)。

2.2 藥品相關(guān)問題

2.2.1 藥品種類問題 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)村衛(wèi)生室的藥品種類基本能滿足村民基本醫(yī)療用藥的要求。但是，有的衛(wèi)生室藥品儲(chǔ)備數(shù)量過少，只有20～30種。藥品種類過少，不能滿足村民日常診療需求，自然無法發(fā)揮村衛(wèi)生室作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用。

2.2.2 拆零藥品問題[3]在調(diào)查中，不少村衛(wèi)生室都反映為了方便村民將藥拆成小包出售。這些衛(wèi)生室都沒有專門的拆零專柜，而且有時(shí)候村民僅僅買一片或者是幾片藥的時(shí)候，就用紙很簡(jiǎn)單的包給村民。我國(guó)《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域的藥品拆零行為予以了明確規(guī)范，但是在藥品銷售、使用的終端環(huán)節(jié)占藥品市場(chǎng)80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)藥品質(zhì)量的管理卻是粗放型的，尤其是藥房拆零藥品的管理環(huán)節(jié)上沒有具體的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。[4]

表1 33家村衛(wèi)生室的藥品情況

表2 所訪談村醫(yī)基本情況

表3 所訪談村醫(yī)的學(xué)歷構(gòu)成情況

2.2.3 藥品購進(jìn)記錄 按照《藥品流通監(jiān)督管理辦法》第二十五條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品，必須建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，并建有真實(shí)完整的藥品購進(jìn)記錄。藥品購進(jìn)記錄必須保存至超過藥品有效期1年。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)許多村衛(wèi)生室沒有建立藥品購進(jìn)記錄。有的衛(wèi)生室雖然有存放記錄的文件夾，但是并無相關(guān)記載。

2.2.4 藥品零差率問題 調(diào)查中的33家村衛(wèi)生室藥品零差率實(shí)施整體狀況較好，但是存在一些問題。有的村衛(wèi)生室零差率藥品比例過低，最低的僅占10%;有的村衛(wèi)生室雖然零差率藥品比例較高，可是藥品數(shù)量過少，不能滿足村民用藥需求。

2.3 缺乏藥學(xué)技術(shù)人員

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員，非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥劑技術(shù)工作。而在33家村衛(wèi)生室中，并未配備專門的藥劑人員，藥房從業(yè)人員與鄉(xiāng)村醫(yī)生為同一人，加之鄉(xiāng)村醫(yī)生整體學(xué)歷不高，對(duì)藥品的管理知識(shí)十分欠缺。

3 思考

當(dāng)前的村衛(wèi)生室建議，一方面其房屋、設(shè)備基本由政府提供，并且政府還向村醫(yī)發(fā)放一定的補(bǔ)助以激勵(lì)村醫(yī)使用零差率藥品和積極提供公共服務(wù);另一方面其又呈現(xiàn)出明顯的營(yíng)利性和自我管理、自我負(fù)責(zé)的特征。由于村衛(wèi)生室的上述特點(diǎn)，因此在村衛(wèi)生室的藥品管理過程中，往往會(huì)出現(xiàn)種種問題，需要通過完善各項(xiàng)制度予以解決，才能真正實(shí)現(xiàn)“小病不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的目標(biāo)。

3.1 完善政府監(jiān)管

3.1.1 制定有針對(duì)性的藥品管理規(guī)定 鑒于村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的最底層，其質(zhì)量直接關(guān)系著農(nóng)民群眾的身體健康和切身利益。因此就藥品而言，藥監(jiān)部門應(yīng)在符合相關(guān)法律規(guī)定的前提下，從藥品的品種和數(shù)量、藥品貯藏、拆零藥品等方面制定出有針對(duì)性的、明確具體的、可操作性強(qiáng)的村衛(wèi)生室藥房、藥品管理規(guī)定。村衛(wèi)生室作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在人員、設(shè)施、制度等諸多方面都有其自身的特點(diǎn)，因此針對(duì)村衛(wèi)生室的特點(diǎn)應(yīng)制定相應(yīng)的藥品管理規(guī)定[5]。

3.1.2 嚴(yán)格村衛(wèi)生室的藥品使用準(zhǔn)入制度 《藥品管理法》規(guī)定了藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)的許可制度，卻沒有規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的許可制度。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，便可直接使用藥品。這也正是一些村衛(wèi)生室受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)隨意使用藥品的原因所在。鑒于此，應(yīng)確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)的市場(chǎng)準(zhǔn)入條件。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、診療范圍，從用藥數(shù)量和品種上加以限制是建立藥品使用準(zhǔn)入制度的核心，并建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄，才能將監(jiān)管落到實(shí)處[6]。

3.1.3 藥監(jiān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室藥品的檢查監(jiān)督 藥監(jiān)部門應(yīng)定期、不定期對(duì)村衛(wèi)生室的藥房、藥品情況進(jìn)行檢查監(jiān)督。對(duì)保管條件不完善的藥品進(jìn)行有針對(duì)性的抽驗(yàn)。督促村衛(wèi)生室改善藥房建設(shè)，及時(shí)添置必要的設(shè)備，并將檢查結(jié)果作為考核村醫(yī)的重要指標(biāo)。

3.2 完善相關(guān)制度建設(shè)

在本次調(diào)查中，筆者了解到，村衛(wèi)生室正面臨一些問題，這些問題同時(shí)也是制約藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)村衛(wèi)生室用藥行為進(jìn)行監(jiān)管和村衛(wèi)生室健康發(fā)展的重要因素。

3.2.1 接班人問題 在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，受當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件的局限，赤腳醫(yī)生承載著光榮的使命，既有“地位”又有“待遇”。而在當(dāng)前，這種境況發(fā)生了極大的轉(zhuǎn)變。特別是在“外出打工潮”的影響下，許多年輕人紛紛外出打工，很少有人愿意留下。調(diào)查中，對(duì)于村中的年輕人是否意愿從事村醫(yī)的工作，有30個(gè)村醫(yī)均表示村里的年輕人并不愿意從事村醫(yī)工作;有23個(gè)村衛(wèi)生室表示村中目前沒有合適的接班人。由此可以看出，無論在村醫(yī)的家庭內(nèi)部，還是在整個(gè)村范圍內(nèi)，衛(wèi)生室的傳承和延續(xù)都面臨著極為尷尬的處境。

因此，應(yīng)通過完善各項(xiàng)制度吸引一些高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人才到農(nóng)村工作。如對(duì)于剛畢業(yè)的大學(xué)畢業(yè)生，可以提供一些優(yōu)惠政策鼓勵(lì)其到基層工作;或者采取委培的方式，為農(nóng)村定點(diǎn)培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生;還可以返聘一些當(dāng)?shù)氐耐诵葆t(yī)護(hù)人員到村衛(wèi)生室工作。衛(wèi)生部在2010年1月11日發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕3號(hào))也提出了加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見。[7]

3.2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇問題 由于生活水平的提高和外出的便利，稍嚴(yán)重的疾病村民就往往到縣里或者衛(wèi)生院治療，留給村醫(yī)的診療空間已經(jīng)較窄，加之參加新農(nóng)合的村民在村衛(wèi)生室買藥不能報(bào)銷，村衛(wèi)生室的收入便在很大程度上受到影響和限制。國(guó)家基于購買鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)提供給他們的工資也比較少，這導(dǎo)致一些鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性不高。因此應(yīng)適當(dāng)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇，可以通過引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將考核成績(jī)與工資掛鉤等方式，激勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的行醫(yī)規(guī)范和對(duì)藥品的使用和管理。

3.3 提升鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民的健康意識(shí)和法律意識(shí)

提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的健康意識(shí)，強(qiáng)化其藥品管理知識(shí)，使其深入認(rèn)識(shí)藥房建設(shè)和藥品管理問題的重要性，主動(dòng)規(guī)范使用藥品。并通過法律知識(shí)的宣傳，培養(yǎng)其法律責(zé)任意識(shí)，使其了解藥品管理當(dāng)應(yīng)承當(dāng)?shù)姆韶?zé)任，從而提升他們的自律性。同時(shí)，增強(qiáng)村民的健康意識(shí)和法律意識(shí)，使村民成為監(jiān)督村衛(wèi)生室藥品管理行為的重要力量。

[1] 宋華琳，傅蔚岡主編.規(guī)制研究:食品與藥品安全的政府監(jiān)管[M].2輯.上海:格致出版社，2009，11:28.

[2] 厲 李，劉國(guó)恩，陳 瑤，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品“零差率”政策的效果評(píng)價(jià)與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008(4):41.

[3] 吳世啟.醫(yī)療機(jī)構(gòu)拆零藥品調(diào)劑現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2009，6(12):40.

[4] 吳世啟.醫(yī)療機(jī)構(gòu)拆零藥品調(diào)劑現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師.2009，6(12):40.

[5] 河北省元氏縣衛(wèi)生局.關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生工作新模式的探索[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2002，9(4):37.

[6] 陳紹藝，貢勇斌.建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理準(zhǔn)入制度的思考[J].中國(guó)藥事，2003(4):207.

[7] 衛(wèi)生部.關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕3號(hào))2010[S].