◆裴 征 何振仿 史生學(xué) 曹志輝 宋渝丹

1 天津市第五中心醫(yī)院 天津 300450

2 華北煤炭醫(yī)學(xué)院 河北 唐山 063000

責(zé)任編輯:吳小紅

近年來(lái)，病種醫(yī)療質(zhì)量管理方法已被普遍接受。相對(duì)于傳統(tǒng)管理方法，病種醫(yī)療質(zhì)量管理取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但依然不夠完善。因?yàn)殡m然同屬一種疾病(ICD－10編碼相同)，但由于受病情等復(fù)雜因素影響，單純病例和復(fù)雜病例在診療技術(shù)方法、衛(wèi)生資源消耗上差別很大，如不加以區(qū)分，很難實(shí)施質(zhì)量控制，很難劃分合理消費(fèi)與不合理消費(fèi)的界限[1－2]。最新發(fā)展趨勢(shì)是將病種質(zhì)量管理與病例分型質(zhì)量管理結(jié)合起來(lái)，以“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”為基準(zhǔn)，通過(guò)病例分型區(qū)分相同病種、不同病情的病例，更加客觀地反映病種醫(yī)療質(zhì)量。

本文以某市某院346例急性闌尾炎住院患者為樣本，利用病例分型分級(jí)質(zhì)量特性包羅模型評(píng)價(jià)法進(jìn)行綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)，并利用 t檢驗(yàn)、多元逐步回歸等分析影響因素及其作用，以期為精細(xì)化病種管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2007年1月1日～2009年12月31日在某市某三級(jí)甲等醫(yī)院行闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎(ICD－10編碼為 K35，ICD－9－CM3編碼為47.000 1)住院患者。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

采取分層隨機(jī)抽樣，每月抽取10例急性闌尾炎住院患者的住院病歷。調(diào)查員對(duì)住院病歷進(jìn)行信息摘錄。內(nèi)容包括:(1)患者一般情況，如性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)等;(2)疾病情況，如入院情況、主要診斷、有無(wú)其它診斷等;(3)診斷情況，如診斷符合情況(出入院、臨床與病理)、三日確診情況等;(4)治療情況，如手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、切口愈合等級(jí)、有無(wú)搶救、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、醫(yī)院感染等;(5)出院情況，如病情狀況等;(6)住院費(fèi)用等。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

1.3.1 綜合醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法調(diào)查數(shù)據(jù)錄入EPI數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

第一步，病例分型。根據(jù)傅征等[3]的病例分型研究成果，將患者分為單純病例(AB型)和復(fù)雜病例(CD型)2種類(lèi)型。凡符合下列條件之一者，屬于CD型病例，否則為AB型病例:(1)入院情況為危;(2)診斷個(gè)數(shù)大于2個(gè);(3)搶救次數(shù)大于0;(4)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理大于0天;(5)全麻。

第二步，測(cè)算醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系參考值。指標(biāo)體系主要包括入、出院診斷符合情況和三日確診情況、平均住院日完成情況、醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用5個(gè)指標(biāo)。剔除每種疾病各型病例的極大值，測(cè)算每型病例平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用的上四分位數(shù)，并作為參考值。

第三步，采用病例分型質(zhì)量評(píng)價(jià)模型進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)。模型為P=(1－M×D×T/A)×100%。其中，P代表病例醫(yī)療質(zhì)量得分(質(zhì)量滿(mǎn)足百分率)，A=250。模型中用到的質(zhì)量特性包括病例分型(M)、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸(T)和醫(yī)療缺陷分級(jí)(D)，各指標(biāo)代 用值見(jiàn)表 1[4]。醫(yī)療缺陷分級(jí)步驟如下:(1)5個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)賦值:入院診斷與出院診斷符合賦值為0，不符合為1;三日確診賦值為0，未確診為1;住院日≤上限賦值為0，否則為1;醫(yī)療費(fèi)用≤上限賦值為0，否則為1;藥品費(fèi)用≤上限賦值為0，否則為1。(2)醫(yī)療缺陷分級(jí):以上5個(gè)指標(biāo)的合計(jì)值等于1，為1級(jí)缺陷;等于2，為2級(jí)缺陷;等于3，為3級(jí)缺陷;等于4，為4級(jí)缺陷;等于5，為5級(jí)缺陷。若合計(jì)值等于0，按賦值1測(cè)算。

按照模型計(jì)算P值，根據(jù)P值大小將病例醫(yī)療質(zhì)量分成5個(gè)等級(jí):優(yōu)級(jí)為P≥96%;良級(jí)為90% ～95.9%;中 級(jí)(達(dá) 標(biāo))為 77% ～89.9%;低級(jí)為 60% ～ 76.9%;劣級(jí)為≤60%。病例優(yōu)良率=(優(yōu)級(jí)+良級(jí))病例數(shù)/總病例數(shù)×100%，病例超標(biāo)率=(低級(jí) +劣級(jí))病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.3.2 影響因素確認(rèn)方法 應(yīng)用t檢驗(yàn)和多元線性回歸分析方法，分析不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征(年齡、性別、醫(yī)療費(fèi)用支付方式)、疾病特征(入院情況、出院情況、住院天數(shù)、確診天數(shù)、有無(wú)其它診斷)、診療質(zhì)量(入、出院診斷符合情況及術(shù)前、術(shù)后診斷符合情況)等對(duì)病種綜合質(zhì)量的影響[5－6]。

表1 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)代用值

表2 社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

2 結(jié)果

共獲得住院病歷360份。經(jīng)審核，剔除14份信息嚴(yán)重缺失的不合格病歷，得到有效病歷346份，有效率96%。

2.1 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)計(jì)算，急性闌尾炎患者醫(yī)療質(zhì)量平均得分為92.97分，標(biāo)準(zhǔn)差為3.52，病歷優(yōu)良率為86%。所調(diào)查病歷中有2份超標(biāo)病歷，其醫(yī)療缺陷分級(jí)分別為4和5，病例超標(biāo)率為0.58% 。

2.2 影響因素分析

2.2.1 單因素分析 不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素醫(yī)療質(zhì)量得分的t檢驗(yàn)結(jié)果表明，年齡、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式 P ＜0.05，性別 P ＞0.05(見(jiàn)表2)?？芍煌挲g、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式間的醫(yī)療質(zhì)量得分差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為性別間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不同疾病特征醫(yī)療質(zhì)量得分的t檢驗(yàn)結(jié)果表明，入院情況、住院天數(shù)、出院情況、術(shù)前天數(shù) P＜0.05，有無(wú)其它診斷、有無(wú)急救 P＞0.05(見(jiàn)表3)?？芍?，入院情況、住院天數(shù)、術(shù)前天數(shù)、出院情況間的醫(yī)療質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為有無(wú)其它診斷、有無(wú)急救間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 疾病特征對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

不同診療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量得分的t檢驗(yàn)結(jié)果表明，入、出院診斷符合情況與臨床病理診斷符合情況P＞0.05，確診天數(shù)P ＜0.05(見(jiàn) 表4)?？芍?，不同確診天數(shù)間醫(yī)療質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為入出院診斷符合情況、臨床病理診斷符合情況間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 多因素分析 以醫(yī)療質(zhì)量得分為因變量，以年齡、付費(fèi)方式、入院情況、出院情況、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、確診天數(shù)為自變量，構(gòu)建多元線性回歸模型，變量賦值見(jiàn)表5。

表4 診療質(zhì)量對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

表5 醫(yī)療質(zhì)量影響因素及賦值

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)β值大小可知，影響急性闌尾炎質(zhì)量與費(fèi)用的主要因素從大到小依次為:住院天數(shù)、入院情況、出院情況、確診天數(shù)、年齡(見(jiàn)表6)。

表6 醫(yī)療質(zhì)量多因素分析

3 分析

在控制其它因素的條件下，醫(yī)療質(zhì)量隨住院天數(shù)、確診天數(shù)、年齡的增加而降低。入院情況(危重程度)越好，醫(yī)療質(zhì)量越低;出院情況(疾病轉(zhuǎn)歸)越好，醫(yī)療質(zhì)量越高。

闌尾炎住院患者綜合醫(yī)療質(zhì)量隨住院天數(shù)增加而降低。住院天數(shù)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響主要通過(guò)2種途徑發(fā)揮作用:一是其是影響質(zhì)量高低的直接因素之一;二是其是反映醫(yī)院資源利用率和總體質(zhì)量的指標(biāo)，與其它醫(yī)院管理指標(biāo)(如病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)等)有密切關(guān)系，具有綜合性、敏感性、可控制性等特征。它不僅與醫(yī)療水平密切相關(guān)，還受醫(yī)院管理水平高低的影響。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短住院天數(shù)不僅可減輕病人及家庭負(fù)擔(dān)，還可加快病床使用率，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量提高，對(duì)提高醫(yī)院的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益具有雙重意義[7]。

入院情況反映闌尾炎患者病情的嚴(yán)重程度，患者入院時(shí)病情越嚴(yán)重，綜合質(zhì)量得分越高;出院情況反映患者的療效，患者的療效越好，綜合質(zhì)量得分越高。

闌尾炎住院患者綜合醫(yī)療質(zhì)量隨確診天數(shù)的增加而降低。確診天數(shù)通過(guò)2種途徑影響住院患者綜合質(zhì)量:一是直接影響住院天數(shù);二是間接影響住院費(fèi)用。出院情況直接反映住院患者的終末質(zhì)量，對(duì)病種綜合質(zhì)量的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

闌尾炎住院患者綜合醫(yī)療質(zhì)量隨年齡增加而降低。這主要是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，人的各項(xiàng)生理功能下降，影響患者身體恢復(fù)，從而導(dǎo)致綜合質(zhì)量差異。

4 討論

病種病例分型評(píng)價(jià)法是在包羅模型的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，包含醫(yī)療費(fèi)用、診斷符合率、醫(yī)療缺陷等指標(biāo)的綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]。通過(guò)實(shí)施病例分型管理，將相同病種、不同病情的病例加以區(qū)分，對(duì)相同病例的病情因素、質(zhì)量因素、效率因素、效益因素及生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)歸因素等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，能克服病種質(zhì)量評(píng)價(jià)單純依賴(lài)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的片面性。病例分型還為某些醫(yī)療指標(biāo)的分析提供了校正作用。在醫(yī)療指標(biāo)分析中，如果不結(jié)合病例分型，就缺乏評(píng)價(jià)意義和可比性;如果不考慮病例分型提供的病例病情因素，就很難對(duì)醫(yī)療工作進(jìn)行客觀、公正的管理和指導(dǎo)。指標(biāo)缺乏可比性，就不能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，管理的激勵(lì)作用就要大打折扣[10]。對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)控制上限發(fā)生的費(fèi)用，不計(jì)入醫(yī)療效益，對(duì)鼓勵(lì)醫(yī)療單位有效控制病例醫(yī)療成本有積極意義。

調(diào)查結(jié)果顯示，急性闌尾炎住院患者的綜合質(zhì)量較高，但仍有改善空間，醫(yī)院應(yīng)采取必要措施改善醫(yī)療質(zhì)量。建議如下:

(1)針對(duì)可控因素制定措施。研究表明，住院天數(shù)、確診天數(shù)和出院情況是綜合質(zhì)量的影響因素。這些因素都是醫(yī)生通過(guò)努力能夠控制的。醫(yī)院可圍繞這些因素采取措施:第一，通過(guò)縮短病例住院天數(shù)提高病種綜合質(zhì)量[8];第二，提高醫(yī)生診斷水平，最大限度地縮短患者確診時(shí)間，提高三日確診率，縮短確診天數(shù);第三，提高醫(yī)務(wù)人員診療水平，改善醫(yī)療服務(wù)終末質(zhì)量，進(jìn)而提高住院患者綜合醫(yī)療質(zhì)量。

(2)針對(duì)不可控因素制定不同質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)患者病情和年齡是綜合質(zhì)量的影響因素。但這些因素是無(wú)法控制的。因此，建議醫(yī)院根據(jù)患者年齡和入院情況進(jìn)行分組，不同組別制定不同質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以增強(qiáng)不同住院患者醫(yī)療質(zhì)量間的可比性。

(3)將推廣病例分型和醫(yī)療質(zhì)量特性包羅模型法與開(kāi)展臨床路徑結(jié)合起來(lái)。目前，我國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在試行多種疾病的臨床路徑，然而部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推行臨床路徑時(shí)忽視了疾病和醫(yī)療行為的復(fù)雜性，機(jī)械地為某一病種制定唯一的臨床路徑，導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的病例無(wú)法進(jìn)入臨床路徑或不得不中途退出，或即使進(jìn)入路徑也有很大比例發(fā)生了不同程度的變異。本研究提示，臨床路徑不僅要分病種制定，還需根據(jù)各種疾病的病例分型制定不同版本的臨床路徑。此外，我國(guó)臨床路徑管理缺少醫(yī)療質(zhì)量量化目標(biāo)，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合病例分型制定出可量化的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。

(4)不足與改進(jìn)方向。根據(jù)馬駿等的建議[11]，嚴(yán)格的病例分型應(yīng)按照“四型三線法”將住院患者分成A(一般病例)、B(一般急癥病例)、C(疑難重癥病例)、D(危重病例)4種類(lèi)型。由于本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未引入病例分型軟件，如按照“四型三線法”進(jìn)行病例分型，工作量過(guò)大，且出錯(cuò)概率加大，因此本研究采用了傅征等提出的“二型一線法”，即將住院患者分成AB型和CD型2種類(lèi)型，內(nèi)部不再細(xì)分。由于分型不夠徹底，各型內(nèi)部的可比性稍差，可能對(duì)研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定影響。為實(shí)現(xiàn)更加精細(xì)的質(zhì)量管理，各醫(yī)院可通過(guò)引入病例分型軟件等每種疾病的住院病例分成 A、B、C、D4種類(lèi)型，使病例之間具有更強(qiáng)的可比性和客觀性。

[1] 黃偉燦，呂世偉，劉 陽(yáng).病例分型應(yīng)用研究概述[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13(2):1 －3.

[2] 呂世偉，徐 莉，劉 陽(yáng).病例分型醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)值制訂方法研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13(2):4－5.

[3] 傅 征，張 力.病例分型管理理論與實(shí)踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2003.655 －656.

[4] 艾南極，高 爽.唐山市4種疾病病例分型醫(yī)療質(zhì)量分析[J].河北醫(yī)藥，2009，31(17):2327 －2328.

[5] 徐長(zhǎng)妍.三類(lèi)單病種手術(shù)病人住院費(fèi)用及其影響因素分析[D].吉林:吉林大學(xué).

[6] 李國(guó)濤，耿仁文，田 柯，等.在按病種付費(fèi)中引入病例分型的探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2009，13(6):45 －47.

[7] 趙卉生，吳曉云，俞長(zhǎng)榮.急性闌尾炎按病種收費(fèi)的合理性分析[J].中國(guó)病案，2010，11(4):50 －51.

[8] Roger Feldman .Are We Splitting Hairs Over Splitting DRGs[J].Health Services Research，1992，27(5):613 －617.

[9] 胡平玲，楊云濱，田 柯.開(kāi)展病種病例分型管理的實(shí)踐與體會(huì)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(5):322－323.

[10] 李 凌，關(guān) 華.闌尾炎手術(shù)患者住院費(fèi)用及影響因素分析[J].廣州醫(yī)學(xué)，2010，31(2):233 －234.

[11] 馬 駿，劉 兵.實(shí)用醫(yī)院質(zhì)量管理學(xué)[M].天津:天津社會(huì)科學(xué)出版社，1999.128 －137.