◆劉駿峰 梁 偉 劉海燕 金新政

1 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案管理科 廣東 中山 510080

2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

責(zé)任編輯:姚 濤

遠(yuǎn)程醫(yī)療(Telemedicine)的概念是美國(guó)于1988年提出的[1]。所謂的遠(yuǎn)程醫(yī)療是指運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)、通訊技術(shù)及多媒體技術(shù)，與醫(yī)療技術(shù)結(jié)合，旨在提高診斷與治療水平、降低醫(yī)療總開支、滿足公眾健康服務(wù)需求的一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式。針對(duì)目前存在的“看病難、看病貴”難題，2009年出臺(tái)的新醫(yī)改方案明確指出“要加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進(jìn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，積極發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療”。2010年中央財(cái)政支持開展中西部遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目，旨在提高偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平，方便群眾看病就醫(yī)。由于我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的信息化建設(shè)起步較晚，目前還存在著許多問(wèn)題。其中最大的問(wèn)題是標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一所造成的大量重復(fù)建設(shè)以及信息孤島的存在，導(dǎo)致遠(yuǎn)程會(huì)診工作無(wú)法充分開展。而解決這些問(wèn)題的關(guān)鍵是建立一個(gè)統(tǒng)一的信息服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)各地遠(yuǎn)程診療服務(wù)進(jìn)行有效的管理。鑒于此，筆者提出一個(gè)遠(yuǎn)程專家診療信息服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)模式，以咨借鑒。

1 遠(yuǎn)程專家診療的方式

遠(yuǎn)程專家診療的方式主要分為實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)會(huì)診和非實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)會(huì)診。

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)會(huì)診指的是會(huì)診雙方“面對(duì)面”地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交流[2]。此種方式適用于危重病人會(huì)診和疑難病例討論。會(huì)診雙方在同一時(shí)間內(nèi)登陸信息服務(wù)平臺(tái)，在瀏覽病人病歷信息的基礎(chǔ)上，通過(guò)文字、音頻和視頻等形式對(duì)病人的情況進(jìn)行深入探討，得出會(huì)診意見。

非實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)會(huì)診是本信息服務(wù)平臺(tái)采取的主要會(huì)診形式，指的是會(huì)診專家通過(guò)閱讀和研究遠(yuǎn)程傳輸?shù)幕颊卟v資料對(duì)異地患者進(jìn)行的非現(xiàn)場(chǎng)直播會(huì)診[2]。此方式不需要會(huì)診雙方事先聯(lián)系好會(huì)診時(shí)間。會(huì)診申請(qǐng)方提交申請(qǐng)后，專家只需要在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)登陸信息服務(wù)平臺(tái)完成遠(yuǎn)程會(huì)診即可。

2 體系結(jié)構(gòu)

目前，我國(guó)絕大部分醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)有PACS、HIS等信息系統(tǒng)。因此，本信息服務(wù)平臺(tái)將在PACS、HIS等信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上構(gòu)建，以便更好地進(jìn)行信息共享。本信息平臺(tái)將采用3層Browser/Web/Sever體系結(jié)構(gòu)，其體系結(jié)構(gòu)見圖1。主要分為遠(yuǎn)程會(huì)診管理中心端和會(huì)診醫(yī)院端，它們之間通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)連接。

圖1 遠(yuǎn)程專家診療信息服務(wù)平臺(tái)的體系結(jié)構(gòu)

會(huì)診醫(yī)院端由醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)器、接口服務(wù)器和工作站組成。由于大部分醫(yī)院的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)和外部互聯(lián)網(wǎng)是隔離的，因此會(huì)診醫(yī)院端必須配置接口服務(wù)器，作為醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)和平臺(tái)專網(wǎng)溝通的橋梁[3]。醫(yī)院工作站則通過(guò)IE瀏覽器就能夠輕松訪問(wèn)信息服務(wù)平臺(tái)上面的信息。訪問(wèn)前醫(yī)院工作站必須先向接口服務(wù)器登記和認(rèn)證。認(rèn)證通過(guò)后，由接口服務(wù)器向會(huì)診管理中心的服務(wù)器申請(qǐng)獲取信息。

遠(yuǎn)程會(huì)診管理中心端以綜合醫(yī)院為核心建立，由病歷數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器、影像數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器、Web服務(wù)器和防火墻組成。其中，Web服務(wù)器負(fù)責(zé)接收醫(yī)院接口服務(wù)器發(fā)來(lái)的html請(qǐng)求，然后轉(zhuǎn)換成 xml文檔，分別在影像數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器和病歷數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器中進(jìn)行信息查詢，并向醫(yī)院接口服務(wù)器返回html響應(yīng)。影像數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器上具有PACS接口，負(fù)責(zé)接收會(huì)診病人的影像資料，同時(shí)向信息服務(wù)平臺(tái)提供影像調(diào)閱接口[4]。此外，影像數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器通過(guò)磁盤陣列和磁帶機(jī)定期對(duì)重要的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。病歷數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器上存儲(chǔ)著會(huì)診病人的基本信息、檢查信息、檢驗(yàn)信息、診斷信息和醫(yī)囑信息等。病歷數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器上配置有消息解析程序，對(duì)醫(yī)院接口服務(wù)器傳來(lái)的病歷信息進(jìn)行解析。防火墻用于防止外部用戶的非法攻擊，保證信息服務(wù)平臺(tái)具有較高的安全性。

3 功能模塊

根據(jù)遠(yuǎn)程專家診療的實(shí)際需求，該信息服務(wù)平臺(tái)包括以下7個(gè)主要模塊:系統(tǒng)管理模塊、會(huì)診申請(qǐng)模塊、專家會(huì)診模塊、會(huì)診管理模塊、專家管理模塊、費(fèi)用管理模塊和會(huì)診監(jiān)控模塊。

3.1 系統(tǒng)管理模塊

此模塊主要用于對(duì)用戶的分組和權(quán)限管理。系統(tǒng)分為3類用戶:管理員、會(huì)診專家和會(huì)診申請(qǐng)者。用戶登陸后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對(duì)用戶的分組及權(quán)限進(jìn)行判斷，然后進(jìn)入用戶可訪問(wèn)的模塊。管理員的職責(zé)和權(quán)限主要是對(duì)會(huì)診申請(qǐng)進(jìn)行審核，并且監(jiān)控整個(gè)會(huì)診過(guò)程。會(huì)診申請(qǐng)者可以通過(guò)瀏覽器提交會(huì)診申請(qǐng)及瀏覽會(huì)診報(bào)告。會(huì)診專家可以瀏覽指定病人的病歷資料，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)作出相應(yīng)的診斷。

3.2 會(huì)診申請(qǐng)模塊

該模塊主要用于會(huì)診申請(qǐng)者向會(huì)診管理中心提交會(huì)診申請(qǐng)。在提交申請(qǐng)時(shí)，需要提交會(huì)診病人的基本信息、檢查結(jié)果、檢驗(yàn)結(jié)果、初步診斷信息和會(huì)診要求。如果醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)有 HIS、LIS和PACS系統(tǒng)，這些信息則可以直接從這些系統(tǒng)中導(dǎo)入。會(huì)診申請(qǐng)者還可以查看會(huì)診申請(qǐng)的審核情況，審核通過(guò)的會(huì)診申請(qǐng)方能查看會(huì)診安排。該模塊還提供會(huì)診申請(qǐng)單修改與刪除功能。

3.3 專家會(huì)診模塊

該模塊是此信息服務(wù)平臺(tái)最為關(guān)鍵的模塊。會(huì)診專家進(jìn)入此模塊后，界面上會(huì)顯示病人列表，以及病人的相關(guān)信息。系統(tǒng)還提供了音頻、視頻和電子白板等工具。會(huì)診專家可以利用這些工具與會(huì)診申請(qǐng)者進(jìn)行交流。該模塊還包括一個(gè)會(huì)診記錄器，可以將整個(gè)會(huì)診過(guò)程以文件的形式記錄下來(lái)，包括文字、音頻、視頻等信息，既可作為病案資料保存，也可作為病例教學(xué)的過(guò)程回放。此外，該模塊集成了多種會(huì)診報(bào)告模板，會(huì)診專家可直接調(diào)用模板書寫會(huì)診報(bào)告，審核無(wú)誤后提交進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)，供會(huì)診申請(qǐng)者下載。

3.4 會(huì)診管理模塊

該模塊主要是為管理員進(jìn)行會(huì)診審核和會(huì)診安排使用的。管理員登陸系統(tǒng)后，該模塊的界面上會(huì)顯示已提交的會(huì)診申請(qǐng)。管理員對(duì)提交的申請(qǐng)資料進(jìn)行預(yù)審，審查所提交的會(huì)診資料是否與“會(huì)診目的”及“會(huì)診要求”相匹配。如果需要補(bǔ)充資料，則及時(shí)要求會(huì)診申請(qǐng)者補(bǔ)充。如果預(yù)審資料合格，則將會(huì)診申請(qǐng)轉(zhuǎn)發(fā)給指定的會(huì)診專家。待會(huì)診專家作出會(huì)診時(shí)間安排后，將相關(guān)的會(huì)診安排信息上傳至病歷數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器，會(huì)診雙方根據(jù)約定的時(shí)間啟動(dòng)會(huì)診程序。

3.5 專家管理模塊

該模塊主要用于對(duì)專家信息進(jìn)行維護(hù)，包括專家信息庫(kù)的錄入、修改和刪除等。專家信息庫(kù)包含以下內(nèi)容:醫(yī)院所在地、醫(yī)院名稱、醫(yī)院等級(jí)、專家所屬科室(部門)、專家姓名、性別、年齡、職稱、專業(yè)特長(zhǎng)、已完成遠(yuǎn)程會(huì)診病例數(shù)、信息更新時(shí)間等。本模塊還提供信息查詢與統(tǒng)計(jì)功能，其中信息查詢功能能夠?qū)崿F(xiàn)按各種信息查詢定位所需要的專家，并查看其預(yù)約狀態(tài);信息統(tǒng)計(jì)功能能夠?qū)崿F(xiàn)會(huì)診量統(tǒng)計(jì)，也能夠按?？啤＜壹?jí)別、會(huì)診類型、會(huì)診時(shí)間等統(tǒng)計(jì)會(huì)診量。

3.6 費(fèi)用管理模塊

該模塊主要實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診的費(fèi)用信息管理。根據(jù)整個(gè)遠(yuǎn)程專家會(huì)診的實(shí)際運(yùn)作情況，本系統(tǒng)制定了一套合理的結(jié)算方法。功能包括:會(huì)診申請(qǐng)者交費(fèi)管理、會(huì)診項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理、會(huì)診計(jì)時(shí)計(jì)費(fèi)、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。計(jì)費(fèi)程序?qū)?huì)診申請(qǐng)者的預(yù)交金進(jìn)行管理，包括錄入、修改、刪除和查詢等，以及對(duì)每次會(huì)診進(jìn)行計(jì)價(jià)、扣費(fèi)和打印收費(fèi)憑證。

3.7 會(huì)診監(jiān)控模塊

該模塊主要實(shí)現(xiàn)管理員對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診的監(jiān)督和控制功能，監(jiān)控過(guò)程貫穿整個(gè)遠(yuǎn)程會(huì)診過(guò)程。會(huì)診前，管理員通過(guò)短信、電話等形式及時(shí)向?qū)＜姨嵝褧?huì)診時(shí)間。會(huì)診過(guò)程中，通過(guò)監(jiān)控界面能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控，以保證會(huì)診過(guò)程的順利進(jìn)行。會(huì)診超出時(shí)限未完成時(shí)，及時(shí)向會(huì)診專家或會(huì)診申請(qǐng)者反饋。

4 基本業(yè)務(wù)流程

信息服務(wù)平臺(tái)主要包括3個(gè)基本業(yè)務(wù)流程，分別是會(huì)診申請(qǐng)流程、會(huì)診監(jiān)控流程和專家會(huì)診流程。

4.1 會(huì)診申請(qǐng)流程

會(huì)診申請(qǐng)流程見圖2。會(huì)診申請(qǐng)者打開本系統(tǒng)輸入工號(hào)和密碼，信息服務(wù)平臺(tái)自動(dòng)檢測(cè)密碼是否正確。如正確則顯示未完成的會(huì)診申請(qǐng)單;否則，刷新頁(yè)面要求用戶重新登陸。申請(qǐng)者登陸后可以查詢HIS、PACS等系統(tǒng)獲得病人的相關(guān)資料，用于填寫申請(qǐng)單。申請(qǐng)單提交時(shí)，會(huì)彈出收費(fèi)提示窗口。確認(rèn)交費(fèi)后，成功退出;否則，重新提交申請(qǐng)單。

圖2 會(huì)診申請(qǐng)流程

4.2 會(huì)診監(jiān)控流程

該信息平臺(tái)提供智能化管理功能，管理員能夠通過(guò)多種方式對(duì)會(huì)診過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。當(dāng)會(huì)診申請(qǐng)審核通過(guò)后，信息平臺(tái)通過(guò)短信、E－mail、電話等多種形式向會(huì)診申請(qǐng)的專家告知。專家對(duì)會(huì)診的時(shí)間確認(rèn)后，會(huì)診安排信息自動(dòng)在病歷數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器保存。定期對(duì)超出時(shí)限未完成的會(huì)診單進(jìn)行人工干預(yù)，如打電話給申請(qǐng)方或者會(huì)診專家等。

4.3 專家會(huì)診流程

在非實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)會(huì)診時(shí)，會(huì)診專家在規(guī)定的時(shí)限范圍內(nèi)，登陸本信息服務(wù)平臺(tái)。平臺(tái)會(huì)自動(dòng)彈出未處理的會(huì)診單。專家可以查看會(huì)診申請(qǐng)單中病人的病歷信息及相關(guān)檢查影像信息，并對(duì)病人作出相應(yīng)診斷，最后填寫診斷結(jié)果。

在進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)會(huì)診時(shí)，會(huì)診專家和會(huì)診申請(qǐng)者在約定的時(shí)間同時(shí)登陸信息服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)音頻、視頻等多媒體工具雙向互動(dòng)交流。專家在充分掌握病人病情的前提下，作出診斷意見，并制定治療方案。

5 案例分析

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目管理方案的通知》的文件要求，中山大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院作為一家省級(jí)綜合醫(yī)院，承擔(dān)了為基層醫(yī)院提供遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)綜合服務(wù)的任務(wù)。為了更好地開展遠(yuǎn)程會(huì)診任務(wù)，醫(yī)院設(shè)立了遠(yuǎn)程會(huì)診管理中心，配套了相應(yīng)的軟硬件設(shè)備，選聘相關(guān)專家并建立專家?guī)?，建成了遠(yuǎn)程專家診療信息服務(wù)平臺(tái)，為基層醫(yī)院提供遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)綜合服務(wù)。

通過(guò)總結(jié)醫(yī)院的遠(yuǎn)程專家診療信息服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本信息服務(wù)平臺(tái)的創(chuàng)新性主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面:

(1)極大地減輕了會(huì)診醫(yī)院端的工作。傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程會(huì)診過(guò)程中，會(huì)診醫(yī)院端需要完成許多工作。由于本平臺(tái)主要基于3層Browser/Web/Sever體系結(jié)構(gòu)構(gòu)建的。會(huì)診醫(yī)院用戶只需要通過(guò)瀏覽器向管理中心發(fā)出 html請(qǐng)求，就能夠享受到相應(yīng)的遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)。其中大部分任務(wù)由管理中心端服務(wù)器完成，會(huì)診醫(yī)院端任務(wù)極大地減輕，便于用戶的使用和維護(hù)。

(2)兼容兩種會(huì)診方式。本平臺(tái)主要是基于非實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)會(huì)診方式構(gòu)建的。此種會(huì)診方式實(shí)施起來(lái)比較簡(jiǎn)單，成本較低，適用于普通的病歷會(huì)診。此外，本信息服務(wù)平臺(tái)同時(shí)支持實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)會(huì)診方式。此種會(huì)診方式，能夠在危重病人會(huì)診和疑難病例討論中發(fā)揮巨大作用。

(3)可兼容大部分醫(yī)院信息系統(tǒng)。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的PACS接口和HIS接口，可充分實(shí)現(xiàn)信息共享。其中PACS接口支持 DICOM3.0標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議，可以完成接口服務(wù)器和圖像數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器之間的圖像傳輸。HIS接口支持HL7標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議，用于完成接口服務(wù)器和病歷數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器之間的病歷信息傳輸。因此，本信息服務(wù)平臺(tái)在充分利用醫(yī)院現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上，節(jié)省了大量的資金。

(4)體現(xiàn)了先進(jìn)的全流程智能化管理的思想。提供的會(huì)診監(jiān)控功能貫穿在整個(gè)會(huì)診過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)了全流程智能化管理。同時(shí)還提供了多種信息提醒方式，包括 E－mail、手機(jī)短信等，使得專家會(huì)診能夠及時(shí)進(jìn)行。

本信息服務(wù)平臺(tái)是在新醫(yī)改方案的時(shí)代背景下提出的，旨在解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，并在現(xiàn)有醫(yī)院信息化建設(shè)基礎(chǔ)上構(gòu)建，可對(duì)會(huì)診病人的病歷資料實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的 PACS接口和HIS接口與不同醫(yī)院的PACS、HIS系統(tǒng)進(jìn)行連接和信息傳輸，解決了遠(yuǎn)程會(huì)診中信息傳輸?shù)碾y題。本信息服務(wù)平臺(tái)通過(guò)遠(yuǎn)程專家會(huì)診管理中心可對(duì)基層會(huì)診醫(yī)院實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，規(guī)范了遠(yuǎn)程會(huì)診工作。而且遠(yuǎn)程會(huì)診管理中心為基層會(huì)診醫(yī)院提供了遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程預(yù)約和遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動(dòng)。通過(guò)對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診工作的統(tǒng)一管理，使得邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者能夠享受到綜合性醫(yī)院的先進(jìn)診療技術(shù)，在一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的問(wèn)題。相信在不久的將來(lái)，本信息服務(wù)平臺(tái)必將在遠(yuǎn)程專家診療過(guò)程中發(fā)展巨大作用。

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