◆靳 彬 詹 引 金新政

1 天津市醫(yī)學(xué)信息中心 天津 300070

2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

責(zé)任編輯:姚 濤

臨床信息系統(tǒng)(Clinical Information System，CIS)是指以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療工作效率為目的的醫(yī)療信息采集、處理、存儲、傳輸系統(tǒng)。臨床信息系統(tǒng)是直接為醫(yī)療工作服務(wù)的信息系統(tǒng)，是與管理信息系統(tǒng)相對而言的。各類常見的臨床信息系統(tǒng)包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、臨床用藥系統(tǒng)、護(hù)理(監(jiān)護(hù))信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、檢驗信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)、心電信息系統(tǒng)等。

1 發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 建設(shè)及應(yīng)用現(xiàn)狀

根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心2007年對全國3 765所醫(yī)院信息化現(xiàn)狀的調(diào)查，以費用和管理為中心的住院病人費用管理系統(tǒng)、門急診劃價收費系統(tǒng)、門急診藥房管理系統(tǒng)、藥庫管理系統(tǒng)等使用超過80%;以住院病人管理為中心的住院病人入出轉(zhuǎn)管理系統(tǒng)、床位管理系統(tǒng)、藥房管理系統(tǒng)等使用超過70%。到目前為止，全國超過90%的醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)[1]。在此基礎(chǔ)上發(fā)展醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)將是未來醫(yī)院信息化建設(shè)的主要任務(wù)。

根據(jù)2007年全國3 765所醫(yī)院的調(diào)查資料顯示，2 443所醫(yī)院建設(shè)了住院護(hù)士工作站系統(tǒng)，占調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的64.89%;2 099所醫(yī)院建設(shè)了住院病人醫(yī)囑管理系統(tǒng)，占總數(shù)的55.75%;門急診護(hù)士工作站系統(tǒng)占36.39%，其次是臨床檢驗分系統(tǒng)、住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)、門急診醫(yī)生工作站系統(tǒng)、放射信息系統(tǒng)、病理信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)等。僅有237所醫(yī)院實施臨床決策支持系統(tǒng)，占調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的6.29%。

2005年中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會(CHIMA)對482所醫(yī)院的資料數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，手術(shù)室信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)、醫(yī)技科室信息系統(tǒng)已建設(shè)比例較高，分別占所調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的 39.14%、37.70%、36.48%。對系統(tǒng)準(zhǔn)備建設(shè)的情況觀察發(fā)現(xiàn)，門急診醫(yī)生工作站系統(tǒng)準(zhǔn)備建設(shè)的比例達(dá)到20.49%，其次是電子病案系統(tǒng)、病區(qū)醫(yī)生工作站系統(tǒng)。綜合已有和待建情況可以預(yù)測，2～3年內(nèi)門急診醫(yī)生工作站系統(tǒng)、病區(qū)醫(yī)生工作站系統(tǒng)、手術(shù)室信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)、醫(yī)技科室信息系統(tǒng)的實施均會超過50%。

表1分別列出了2005年CHIMA的調(diào)查和2007年衛(wèi)生部信息中心的調(diào)查數(shù)據(jù)中有關(guān)臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用比例。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)實施情況普遍高于一級和二級醫(yī)院;位于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院普遍高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實施信息化突出的醫(yī)院中，電子病歷、全院PACS、移動、無線、PDA、Tablet PC、RFID、萬兆網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)器集群等先進(jìn)系統(tǒng)和IT技術(shù)已經(jīng)開始應(yīng)用。

表1 臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用調(diào)查*

電子病歷是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)的核心，臨床信息系統(tǒng)的各項功能均建立在對病人病歷信息處理的基礎(chǔ)上。2010年4月，衛(wèi)生部發(fā)布了《電子病歷基本規(guī)范(試行)》，其中規(guī)定了電子病歷的形式、書寫要求、身份標(biāo)識/電子簽名、保存/借閱/復(fù)制管理制度、信息安全管理規(guī)范、查詢和統(tǒng)計功能要求以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施電子病歷的基本條件等[2]。2010年10月14日，衛(wèi)生部開始在北京市等22個省(區(qū)、市)部分區(qū)域和醫(yī)院開展電子病歷試點工作，要求利用1年左右的時間，建立適合中國國情的電子病歷系統(tǒng);建立完善的電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運行機(jī)制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系;建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心;逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的電子病歷信息管理系統(tǒng)和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng);對已發(fā)布實施的電子病歷相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行論證和完善[3]。

1.2 科研現(xiàn)狀

在中國科技成果數(shù)據(jù)庫中，以“手術(shù)室信息系統(tǒng)”、“實驗室信息系統(tǒng)”、“臨床信息系統(tǒng)”、“醫(yī)技科室信息系統(tǒng)”、“電子病歷”等分別作關(guān)鍵詞檢索，共得到相關(guān)檢索結(jié)果200項，近5年公布的研究成果則達(dá)到88項。以下介紹幾個較為典型的研究成果。

中國人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院于2001年開始進(jìn)行《數(shù)字化醫(yī)院關(guān)鍵技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用》課題研究，到2010年已成功研發(fā)出新一代電子病歷系統(tǒng)。其關(guān)鍵技術(shù)包括:(1)建立電子病歷三級結(jié)構(gòu)基本數(shù)據(jù)模型;(2)建立半結(jié)構(gòu)化病歷生成技術(shù)，設(shè)計專用病歷文本編輯器，實現(xiàn)病歷的自由書寫，結(jié)構(gòu)化采集和存儲、以及審簽修改痕跡保留;(3)建立實時動態(tài)的病歷書寫和審簽時限質(zhì)量控制技術(shù);(4)建立智能化在線輔助醫(yī)學(xué)知識庫;(5)建立基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)框架、存儲框架和集成框架技術(shù)方案;(6)建立以電子病歷為基礎(chǔ)，由22個診療子系統(tǒng)組成的臨床信息系統(tǒng);(7)建立電子病歷首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系;(8)采用數(shù)據(jù)倉庫、數(shù)據(jù)挖掘、知識庫輔助、相關(guān)性和邏輯分析等技術(shù)，實現(xiàn)病歷首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量實時監(jiān)控和評價分析[4]。

北京宣武醫(yī)院與上海岱嘉醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)有限公司聯(lián)合開展的“醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)、臨床驗證及推廣應(yīng)用”研究，按照國際數(shù)字醫(yī)學(xué)影像存儲與通訊標(biāo)準(zhǔn)DICOM3.0的要求，成功開發(fā)出具有自主知識產(chǎn)權(quán)的UniSight數(shù)位醫(yī)療影像系統(tǒng)軟件、UniRISC放射科信息管理系統(tǒng)軟件、Unireport報告管理系統(tǒng)、EBMServerDICOM影像服務(wù)軟件、UniGateDICOM網(wǎng)關(guān)等PACS系統(tǒng)軟件。這些產(chǎn)品所構(gòu)建的PACS系統(tǒng)，已經(jīng)能夠與所有數(shù)字化影像設(shè)備進(jìn)行集成，實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)數(shù)字影像的采集、傳輸、存儲、瀏覽及病人信息錄入、登記及報告書寫等功能。該項目所開發(fā)的醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)在解放軍總醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院等三十余所大中型醫(yī)院得到了應(yīng)用，取得了良好的經(jīng)濟(jì)與社會效益[5]。

對臨床信息系統(tǒng)相關(guān)文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，PACS/放射科信息系統(tǒng)的研究最為廣泛，涉及到系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)院應(yīng)用、圖像檢索、整合集成、信息共享等眾多問題。區(qū)域性PACS系統(tǒng)建設(shè)是目前的熱點問題，國內(nèi)已經(jīng)有上海、廈門、香港等率先進(jìn)行了區(qū)域性 PACS建設(shè)，主要采取基于分布式醫(yī)學(xué)影像信息處理的模式。該模式首先在醫(yī)院建立獨立的PACS/RIS系統(tǒng)，然后建設(shè)區(qū)域性的醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)中心來整合各個獨立系統(tǒng)，較符合我國醫(yī)院信息化建設(shè)的實際情況[6，7]。

從近2年的醫(yī)院信息系統(tǒng)研究內(nèi)容來看，基于臨床路徑和知識管理的臨床信息系統(tǒng)以及移動臨床信息系統(tǒng)是當(dāng)前研究的重點以及醫(yī)院信息化實際需求的重要項目。另外，醫(yī)院信息化人才以及信息化管理人員對臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用、信息安全意識、醫(yī)療安全監(jiān)管等的認(rèn)識逐漸發(fā)展并日趨成熟。

2 存在問題

2.1 醫(yī)療制度滯后

醫(yī)院信息系統(tǒng)引進(jìn)的最大優(yōu)勢應(yīng)該在于優(yōu)化了工作流程、提高了工作效率，而醫(yī)療制度的落后使信息系統(tǒng)的設(shè)計需要反過來適應(yīng)手工形式的工作流程和制度要求，違反了設(shè)計原則，增加了系統(tǒng)設(shè)計困難。同時，落后的醫(yī)療制度阻礙了醫(yī)院工作流程的改造和優(yōu)化，使醫(yī)院信息系統(tǒng)成為單獨的信息錄入系統(tǒng)、費用結(jié)算系統(tǒng)或數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，而沒有形成完整暢通的工作流和信息流。

2.2 衛(wèi)生信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化程度低

臨床信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化有利于系統(tǒng)間信息的共享利用，有利于不同系統(tǒng)的集成整合以及區(qū)域信息化的實施。國際上比較成熟的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)有 HL7、DICOM、SNOMED等，而國內(nèi)近年來對衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的研究也投入了大量精力，取得了一定進(jìn)展。如《國家衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)理論框架》、《國家衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)》等理論和標(biāo)準(zhǔn)的完成。但實際上醫(yī)院目前應(yīng)用的信息系統(tǒng)仍有許多未按相關(guān)國際或國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)制定，而是由開發(fā)商自定義或按照用戶要求定制的數(shù)據(jù)集及業(yè)務(wù)流程，這導(dǎo)致系統(tǒng)在實施集成整合時必須逐個開發(fā)接口，增加了成本，也影響了醫(yī)院信息系統(tǒng)集成的質(zhì)量和效率。

2.3 醫(yī)護(hù)人員缺乏信息素養(yǎng)

相當(dāng)一部分醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院信息化建設(shè)并沒有認(rèn)識到臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的真正意義和醫(yī)院本身的需求。因此造成醫(yī)院財力的浪費，且遭到醫(yī)護(hù)工作人員抵制，影響了醫(yī)護(hù)人員工作效率等情況。臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)不單是信息系統(tǒng)的引進(jìn)及應(yīng)用，其中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是醫(yī)護(hù)人員信息素質(zhì)的培養(yǎng)。信息素質(zhì)的培養(yǎng)應(yīng)該包括信息獲取意識和信息獲取技能的培養(yǎng)，只有醫(yī)護(hù)人員具有了這樣的技能，臨床信息系統(tǒng)的功能才能得以發(fā)揮。

2.4 信息系統(tǒng)利用不足

國內(nèi)臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用主要是一般醫(yī)療工作中的事務(wù)性處理，特別是滿足醫(yī)療文檔的記錄或自動生成，而對系統(tǒng)提高醫(yī)療安全性、控制醫(yī)療質(zhì)量以及輔助臨床決策的功能沒有開發(fā)和重視。目前國內(nèi)許多醫(yī)院存在盲目上系統(tǒng)的情況，認(rèn)為系統(tǒng)越多越好，對系統(tǒng)的硬件要求非常高，但不注重系統(tǒng)的實施利用情況，對系統(tǒng)應(yīng)用人員的培養(yǎng)也不重視，導(dǎo)致系統(tǒng)很多但實際能用的很少。在許多醫(yī)院的信息化發(fā)展報告中，對資金投入、系統(tǒng)建設(shè)和硬件設(shè)施等方面描述較多，但對系統(tǒng)產(chǎn)出的效益、系統(tǒng)利用的情況報告較少。

因此，應(yīng)該提高系統(tǒng)的利用率，不斷發(fā)掘系統(tǒng)潛在功能，將信息系統(tǒng)從單純的信息錄入、存儲、傳遞功能上升到數(shù)據(jù)統(tǒng)計、信息分析、情報研究、知識發(fā)現(xiàn)的高度，為臨床診療、醫(yī)療安全、醫(yī)學(xué)科研提供信息服務(wù)和知識服務(wù)。

2.5 系統(tǒng)集成度低

成熟的臨床信息系統(tǒng)要求患者的各種醫(yī)療數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部能夠準(zhǔn)確快速地傳遞，要求用戶能夠調(diào)閱和使用權(quán)限允許范圍內(nèi)的各類信息。而當(dāng)前臨床信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀存在大量獨立的PACS、LIS、超聲圖文報告系統(tǒng)、病理報告系統(tǒng)等，相互獨立，無法進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)傳遞和交互，只能完成簡單的報告編輯和信息存儲功能。更重要的是，各個獨立系統(tǒng)的開發(fā)商往往不同，增加了系統(tǒng)的維護(hù)成本，且開發(fā)商的更迭以及系統(tǒng)的更新可能會導(dǎo)致原來系統(tǒng)中保存的重要數(shù)據(jù)丟失。

隨著醫(yī)院信息化發(fā)展的不斷深入，解決信息孤島問題、集成整合醫(yī)院信息系統(tǒng)的實踐在不斷嘗試進(jìn)行。主要的辦法有2種:設(shè)計系統(tǒng)間的接口和拋棄舊的獨立系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成是醫(yī)院信息化發(fā)展的必經(jīng)之路，只有處理好信息系統(tǒng)的集成問題才能使醫(yī)院信息化建設(shè)走得更遠(yuǎn)。

2.6 應(yīng)用評價機(jī)制不成熟

臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用評價是指通過科學(xué)的、客觀的方法對系統(tǒng)應(yīng)用前后的工作效率、醫(yī)療差錯發(fā)生率等進(jìn)行比較及評價，目的是正確認(rèn)識臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的利弊，為后期的發(fā)展建設(shè)提出指導(dǎo)意見。國外醫(yī)院非常重視效果評價，開展了大量應(yīng)用研究。而國內(nèi)醫(yī)院在應(yīng)用效果評價方面的研究很少，尤其是定量的、科學(xué)的應(yīng)用效果評價基本沒有。部分實施了臨床信息系統(tǒng)的醫(yī)院也有一些論文報告，但往往是一般性的介紹和定性式的肯定，缺乏客觀評價的方法和數(shù)據(jù)證實。

缺乏科學(xué)的應(yīng)用評價也就是沒有良好的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)院信息系統(tǒng)的盲目建設(shè)，不能及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，尤其是系統(tǒng)的后期建設(shè)缺乏指導(dǎo)。對于其他準(zhǔn)備建設(shè)CIS的醫(yī)院而言，缺乏可供借鑒和參考的科學(xué)依據(jù)，難以正確認(rèn)識到醫(yī)院信息化的實施效果，難以正確規(guī)劃醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐。

2.7 醫(yī)學(xué)(衛(wèi)生)信息人才的數(shù)量不足、質(zhì)量不高

醫(yī)學(xué)信息人才是指同時具備臨床醫(yī)學(xué)知識和計算機(jī)技術(shù)的專業(yè)技術(shù)人才，他們在醫(yī)院CIS的開發(fā)中起到關(guān)鍵的橋梁作用。據(jù)2005年CHIMA調(diào)查，國內(nèi)77%的醫(yī)院信息部門員工在10人以下，平均員工數(shù)僅8.68人，而且多數(shù)是本科及本科以下學(xué)歷，具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識背景的人數(shù)極少。

醫(yī)學(xué)信息化人才的培養(yǎng)要從兩個方面著手:一方面是醫(yī)院現(xiàn)有的信息部門員工，要鼓勵其參加培訓(xùn)或?qū)W習(xí)，積極引導(dǎo)其與臨床工作人員交流;另一方面是在高校設(shè)置醫(yī)學(xué)信息專業(yè)，并根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生信息化需求盡快規(guī)劃合理的教學(xué)體系和課程。

新醫(yī)改方案出臺之后，信息化建設(shè)的重要方向就是為醫(yī)療改革提供技術(shù)支撐。衛(wèi)生改革發(fā)展需要加快衛(wèi)生信息化建設(shè)，其能夠促進(jìn)和推動各項改革措施的落實和深化，兩者是相輔相成的。目前我國衛(wèi)生信息化的重點之一是臨床信息系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用，從衛(wèi)生部門到各級醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，都應(yīng)該加大投入、提高重視，從政策、技術(shù)以及人力等多方面解決問題，打造能夠真正實現(xiàn)“共享”、“醫(yī)療監(jiān)管”、“臨床指導(dǎo)”等作用的臨床信息系統(tǒng)。

[1] 崔 泳.“以患者為中心”的臨床信息系統(tǒng)[EB/OL].http://www.chinaehc.cn/index.php?option=com_content＆view=article＆id=39:2009－04－01－08－09－19＆catid=5:e－clinic＆Itemid=3，2009－04－01/2010－10－27.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.電子病歷基本規(guī)范(試行)[EB/OL].http://www.china.com.cn/policy/txt/2010 － 03/05/content_19526707.htm，2010－03－05/2010－10－27.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點工作的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201010/49300.htm.

[4] 劉 堅，李小華，肖 強(qiáng)，等.數(shù)字化醫(yī)院關(guān)鍵技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用[Z].中國人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，2010.

[5] 李坤成，翁思躍，梁志剛，等.醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)、臨床驗證及推廣應(yīng)用[Z].北京宣武醫(yī)院，上海岱嘉醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)有限公司，2009.

[6] 張美峰，夏 新，于廣軍.區(qū)域PACS建設(shè)經(jīng)驗和體會[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2010(1):71－73.

[7] 葉 欣.區(qū)域PACS廈門模式[J].中國醫(yī)院院長，2009(22):62－67.