胡蓉菲 許 萍 汪曉虹 王 怡 童 玲

乳腺癌的組織病理類型較多,而浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌占到整個(gè)乳腺癌的70%～80%。本文旨在對(duì)這一最常見病理類型乳腺癌的實(shí)時(shí)灰階超聲造影特征進(jìn)行歸納總結(jié),并對(duì)超聲造影在該疾病診斷中的價(jià)值進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

方 法

1.研究對(duì)象

2008年9月至2009年9月我院對(duì)187例女性住院患者,共計(jì)187個(gè)乳腺病灶進(jìn)行了術(shù)前實(shí)時(shí)灰階超聲造影檢查和研究。所有病例均因門診就診時(shí)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶而入院行手術(shù)切除。術(shù)后病理證實(shí)惡性病灶 101個(gè),其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌67個(gè)(占66.3%)。本研究組中67個(gè)病例的平均年齡(54±10)歲(34～77歲),病灶大小 9～49mm,平均(26.1±9.5)mm。

2.儀器和設(shè)置

使用西門子Acuson Sequoia 512超聲診斷儀,17L5線陣探頭,隨機(jī)配有對(duì)比脈沖序列 (contrast pulsed sequence,CPS)造影成像技術(shù)和自動(dòng)追蹤對(duì)比劑定量分析軟件 (autotracking contrast quantification,ACQ)。儀器參數(shù)設(shè)置:灰階模式下探頭頻率10MHz,具有復(fù)合成像功能;造影成像模式下探頭頻率設(shè)置為7MHz,機(jī)械指數(shù)小于0.2。

3.檢查方法

本研究中所有病例檢查均由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成。首先進(jìn)行常規(guī)灰階及彩色多普勒血流超聲檢查,由該經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師按照美國(guó)放射學(xué)會(huì)的BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有病灶進(jìn)行術(shù)前常規(guī)超聲診斷分級(jí)。然后進(jìn)行超聲造影檢查,檢查時(shí)將探頭放置于彩色血流最豐富的切面,保持探頭穩(wěn)定,避免加壓,囑患者平靜呼吸。儀器切換至造影模式,將配制好的聲諾維六氟化硫微泡混懸液快速振蕩20s后,抽取對(duì)比劑2.4ml,經(jīng)肘部淺靜脈快速團(tuán)注,隨即快推5ml生理鹽水。注射開始同時(shí)存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像,持續(xù)觀察90～120s。

4.造影圖像分析

由另2位未參與造影檢查過(guò)程的高年資超聲醫(yī)師對(duì)造影圖像進(jìn)行盲法分析。他們事先對(duì)患者的資料均不知曉,包括術(shù)前常規(guī)超聲診斷結(jié)果、術(shù)后病理結(jié)果等。造影圖像分析包括以下三部分:①造影增強(qiáng)后病灶的形態(tài)學(xué)特征:形態(tài)(規(guī)則或不規(guī)則)、邊界(清晰或不清晰)、周圍扭曲或穿入血管(有或無(wú))、對(duì)比劑分布(均勻或不均勻)、病灶內(nèi)充盈缺損區(qū)(有或無(wú))。②造影增強(qiáng)前后腫塊大小比較:均取病灶的橫徑進(jìn)行造影前后比較。③時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)分析:以整個(gè)增強(qiáng)病灶作為感興趣區(qū)(region of interest,ROI),通過(guò)ACQ隨機(jī)軟件自動(dòng)分析生成造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線及定量參數(shù),本研究中對(duì)對(duì)比劑 到達(dá)時(shí)間 (arrival time,AT),達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)及峰值強(qiáng)度(peak intensity,PI)這3個(gè)定量參數(shù)進(jìn)行了分析。

5.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。造影前、后乳腺病灶大小變化采用兩樣本比較的 t檢驗(yàn),P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的實(shí)時(shí)灰階超聲造影形態(tài)學(xué)特征(圖 1)

本組67個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病灶中,超聲造影圖像表現(xiàn)為:形態(tài)不規(guī)則49個(gè) (73%),邊界不清 51個(gè)(76%),周邊穿入或扭曲血管50個(gè)(75%),內(nèi)部對(duì)比劑分布不均勻58個(gè)(87%),其中可見局灶性充盈缺損21個(gè)(31%)。

2.造影增強(qiáng)前后病灶大小比較

本組浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌超聲造影增強(qiáng)前、后病灶的平均大小分別為(23.3±9.9)mm 和(26.1±9.5)mm,造影后病灶明顯增大,差異具有顯著意義(P＜0.01)。

圖1 54歲,女性,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。A.灰階超聲聲像圖,病理證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。B.超聲造影顯像(高增強(qiáng)模式)。

圖2 51歲,女性,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。A.灰階超聲聲像圖,病理證實(shí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。B.超聲造影顯像(低增強(qiáng)模式)。

3.時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)

AT、T TP、PI平均值分別為 (11.9±4.5)s、(20.1±4.6)s、4.9±2.8,同期研究中全部惡性組的AT、T TP、PI平均值分別為(11.9±4.3)s、(19.7±4.6)s、5.5±3.0。

4.超聲造影與常規(guī)超聲的診斷準(zhǔn)確率比較

67個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中,術(shù)前常規(guī)超聲診斷結(jié)果:BI-RADS 5級(jí)19個(gè),4C級(jí)26個(gè),4B級(jí)16個(gè),4A級(jí)4個(gè),3級(jí)2個(gè)。依據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)BI-RADS分級(jí)定義,本研究中將5級(jí)、4C級(jí)、4B級(jí)考慮為惡性診斷,而3級(jí)、4A級(jí)考慮為良性,則本組病人中,非造影增強(qiáng)超聲的診斷準(zhǔn)確率為91%(61/67)。超聲造影檢查的良惡性判斷是依據(jù)我們對(duì)整個(gè)187個(gè)乳腺良惡性病灶的實(shí)時(shí)灰階超聲造影征象研究結(jié)果[1],即以增強(qiáng)后病灶出現(xiàn)周圍扭曲或穿入血管,不規(guī)則形態(tài),對(duì)比劑分布不均勻,定量參數(shù)T TP值極低或PI值極高分別對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值較高進(jìn)行綜合判斷,據(jù)此本組病例超聲造影的診斷準(zhǔn)確率為82%(55/67)。

討 論

國(guó)內(nèi)外研究顯示[2-4], 乳腺惡性病灶的超聲造影具有一些特殊征象,如病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、周圍見穿入或扭曲血管、病灶內(nèi)對(duì)比劑分布不均勻;造影增強(qiáng)后病灶明顯增大;時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)分析達(dá)峰時(shí)間較快、峰值強(qiáng)度較高等。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌作為一種最常見病理類型的乳腺癌,本組研究證實(shí),多數(shù)病例的超聲造影圖像顯示其惡性特征較典型,尤其是對(duì)比劑分布不均勻這一征象最顯著,占到本組病例的87%(58/67),其中局灶性充盈缺損區(qū)有21個(gè)。而同期造影研究全部101個(gè)乳腺癌中總共有充盈缺損征象24個(gè),由此,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌占了 88%(21/24),換言之,對(duì)比劑充盈缺損征象絕大多數(shù)出現(xiàn)在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病例中。該造影聲像圖特征與其病理學(xué)改變相關(guān)[5-6],浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌具有快速浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特征,當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)速度超過(guò)其新生血管生成、血液供應(yīng)時(shí),腫塊內(nèi)部即發(fā)生壞死液化,從而產(chǎn)生病灶內(nèi)對(duì)比劑分布不均勻,甚至局灶性灌注缺損征象。

本組67例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,雖然多數(shù)病例超聲造影為高增強(qiáng),造影特征亦較典型,但同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)有部分病灶對(duì)比劑灌注差,甚至近似無(wú)灌注,呈低增強(qiáng)模式(圖2)。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌組的整體造影增強(qiáng)強(qiáng)度較低,PI平均值為4.9±2.8,而同期研究中全部惡性組的PI平均值為5.5±3.0。由于病灶本身呈低增強(qiáng),對(duì)其形態(tài)、邊界及周圍血管分布等的判斷變得很困難,再加上病灶周圍乳腺組織可能產(chǎn)生的增強(qiáng)偽像等因素,而容易導(dǎo)致誤診。本組造影誤診的12個(gè)病例中,有7例均為造影低增強(qiáng),其PI平均值僅為2.0。分析浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的這一造影低增強(qiáng)模式,筆者認(rèn)為同樣是由其病理學(xué)特征所決定的[5-6]。在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的癌細(xì)胞之間,存在大量纖維硬化組織,腫瘤質(zhì)地硬,新生血管不易生長(zhǎng),此外腫塊內(nèi)部易產(chǎn)生壞死、液化或鈣化等改變,均導(dǎo)致病灶內(nèi)血供差,超聲造影呈低增強(qiáng),從而導(dǎo)致誤診。

本組浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的超聲造影診斷準(zhǔn)確率僅為82%,低于常規(guī)超聲診斷率91%。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病例由于腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng),表現(xiàn)在灰階超聲聲像圖上其惡性特征往往非常顯著,如形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲極低、不均勻及鈣化、后方衰減等,常規(guī)超聲的診斷準(zhǔn)確率已達(dá)到較高的水準(zhǔn)。此外,值得注意的是,我們作為一項(xiàng)課題研究,為了避免常規(guī)超聲圖像及結(jié)果對(duì)超聲造影診斷的干擾,我們對(duì)所有病灶的造影圖像均是采用盲法進(jìn)行分析的,即分析醫(yī)生對(duì)病灶的灰階、血流多普勒超聲圖像及結(jié)果并不知曉,造影診斷結(jié)果完全是通過(guò)造影征象得出。但實(shí)際工作中,對(duì)一乳腺病灶的診斷,一定是結(jié)合了灰階、多普勒或超聲造影等的多種信息進(jìn)行綜合分析。若常規(guī)超聲已能夠基本明確診斷的乳腺惡性病灶,如US BI-RADS 5級(jí)和4C級(jí)病變,則筆者認(rèn)為無(wú)需再行超聲造影檢查。對(duì)于一些灰階超聲表現(xiàn)可疑的病灶,如US BI-RADS 4B級(jí)和4A級(jí)病變,可以運(yùn)用超聲造影的征象進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別。

總之,超聲造影技術(shù)為我們提供了腫瘤的微血管灌注信息,是灰階和多普勒超聲檢查的一個(gè)有效補(bǔ)充手段,但不適于成為一項(xiàng)常規(guī)的乳腺超聲檢查方法。

1.汪曉虹,王 怡,許 萍,等 .乳腺良惡性病灶的實(shí)時(shí)灰階超聲造影征象研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2010,16:246-249

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