許道洲 夏好成 羅樹彬 呂海蓮 馮國(guó)平 許 蕾 肖文豐 王 忠

極外側(cè)腰椎間盤突出癥 (far lateral lumbar disc herniation,FLLDH)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型,系指突出物位于椎間管(孔)及椎間管以外,主要累及同節(jié)段神經(jīng)根,產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)的癥狀[1],文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約占腰椎間盤突出癥的1%～11.7%[2-5]。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)極外側(cè)椎間盤突出癥是導(dǎo)致椎間盤再次手術(shù)的重要原因之一[6]。筆者分析了本院5例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的極外側(cè)椎間盤突出癥在磁共振不同序列上的表現(xiàn),旨在探討SPACE序列對(duì)該病的診斷價(jià)值。

方 法

1.一般資料

本組5例均為男性,年齡32～53歲,平均34歲。椎間孔內(nèi)側(cè)型2例,椎間孔外側(cè)型2例,混合型1例。皆因單側(cè)腰腿痛反復(fù)發(fā)作而入院,疼痛表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰腿部放射痛,其中2例疼痛劇烈,下肢疼比腰疼明顯;右側(cè)小腿前外側(cè)淺感覺(jué)障礙2例,左小腿前、后外麻木1例,踝反射減弱1例,左膝反射減弱1例,右膝反射消失1例,趾背肌、踝背伸肌力減弱1例。神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性。病程3～36個(gè)月,平均20個(gè)月。5例病人均在局部麻醉下行椎間孔及其外側(cè)探查術(shù),證實(shí)為極外側(cè)椎間盤突出癥,與SPACE序列檢查結(jié)果相符。

2.檢查方法

使用3.0T SIEMENS T RIO T IM磁共振成像系統(tǒng)。腰骶部常規(guī)平掃及SPACE序列和SPACEST IR序列掃描,采用 TIM 線圈,患者仰臥于位,掃描范圍包括L1上緣及尾椎,掃描序列及掃描參數(shù)見(jiàn)表1。SPACE序列及SPACE-STIR序列掃描完畢后將原始數(shù)據(jù)傳送與工作站,采用最大信號(hào)投影(MIP)、多平面重組(MPR)和曲面重組(CPR)技術(shù),結(jié)合原始圖像從不同角度觀察突出的髓核與神經(jīng)根之間的空間位置和比鄰關(guān)系。

結(jié) 果

1.影像表現(xiàn)

1.1 部位:L5-S1節(jié)段突出3例,其中左側(cè)2例,右側(cè) 1例;L4-L5節(jié)段突出 2例,均為右側(cè);L3-L4節(jié)段突出1例,為右側(cè)。

1.2 受累神經(jīng)根數(shù)目:L3神經(jīng)根受累1例,L5神經(jīng)根受累 2例 ,同時(shí)累及 L4、L5和 L5、S1各1例 。

1.3 磁共振平掃表現(xiàn):矢狀位T1WI及T2WI椎間孔層面表現(xiàn)為椎間孔內(nèi)和 (或)外軟組織腫塊信號(hào)5例,該信號(hào)同神經(jīng)根信號(hào)相仿,但比相鄰層面的正常神經(jīng)根斷面明顯增大(圖1),形態(tài)呈圓形1例、卵圓形3例、不規(guī)則形1例;T2WI軸位呈等信號(hào)3例,混雜信號(hào)2例(圖1);T2WI冠狀位呈位于椎間孔內(nèi)和(或)外軟組織腫塊信號(hào) 5例,硬膜囊受壓4例(圖 2)。

表1 磁共振掃描序列及參數(shù)列表

圖1 FLLDH。常規(guī)平掃見(jiàn)矢狀位T1WI及T2WI椎間孔層面表現(xiàn)為椎間孔內(nèi)軟組織腫塊信號(hào),較相鄰椎間孔內(nèi)正常神經(jīng)根信號(hào)明顯增大,T2WI軸位呈等信號(hào)(箭頭所指)。

1.4 磁共振強(qiáng)化表現(xiàn):椎間孔區(qū)腫塊不強(qiáng)化3例,中央不強(qiáng)化周邊環(huán)狀強(qiáng)化2例(圖3)。

1.5 SPACE序列表現(xiàn):冠狀位椎間孔周圍出現(xiàn)異常低信號(hào)(圖4),圓形1例、卵圓形3例、不規(guī)則形1例。異常低信號(hào)壓迫線狀馬尾神經(jīng)根3例,神經(jīng)根受壓移位3例。

1.6 SPACE-ST IR序列表現(xiàn):5例均表現(xiàn)為神經(jīng)根鞘推壓移位,硬膜囊弧形受壓,神經(jīng)根線狀高信號(hào)與突出的椎間盤呈“腋窩下網(wǎng)球”樣征象(圖5)或神經(jīng)根肩部受壓征象(圖6)。

討 論

1.極外側(cè)椎間盤的由來(lái)

1944年 Lindblom[7]首次提出該病,1954年Harris和Macnab分別在解剖標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)椎間盤突出可以超過(guò)椎弓根外側(cè)緣。常見(jiàn)的椎間盤突出位于椎管內(nèi),按橫向定位分為中央型、中間型(旁中央型)及(后)外側(cè)型;少數(shù)位于椎間孔(管)內(nèi)或孔(管)外的突出,曾稱之為超外側(cè)(far lateral)、椎間孔內(nèi)(intraforaminal)或椎間孔后(postforaminal)型突出,以區(qū)別于椎管內(nèi)者。Wailtse稱之為遠(yuǎn)外側(cè)型突出,Jackson稱之為椎間孔及椎間孔外型,Abdullah(1974)、Postachini(1979)、Kurobane等將累及同節(jié)段神經(jīng)根的椎間孔及孔外突出命名為極外側(cè)型 (extreme lateral),以區(qū)別于椎管內(nèi)累及下節(jié)段神經(jīng)根的后外側(cè)或外側(cè)突出。由于極外側(cè)型的名稱簡(jiǎn)單、定義明確,故此名已為學(xué)者普遍接受[8]。

2.神經(jīng)根成像影像SPACE序列技術(shù)發(fā)展

SPACE(sampling perfection with applicationoptimized contrasts by using different flip angle evolutions,SPACE)序列最初是由美國(guó)維吉尼亞大學(xué)的Mugler等[9-10]首先提出并在西門子磁共振操作系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)的,該序列通過(guò)在回聚脈沖中使用可變翻轉(zhuǎn)角(variable flip angle)的設(shè)計(jì)成功地解決了快速自旋回波TSE(turbo spin echo,TSE)回波鏈短、射頻吸收率(specific absorption rate,SAR)高的缺點(diǎn),實(shí)現(xiàn)了一次激發(fā),采集若干個(gè)回波,而且保證了圖像的對(duì)比度。該序列采用可變翻轉(zhuǎn)角的超長(zhǎng)回波鏈采集,優(yōu)化的變翻轉(zhuǎn)角模式克服了T2衰竭效應(yīng),避免了TSE序列由于長(zhǎng)回波鏈帶來(lái)的模糊效應(yīng),由于回聚脈沖不再是統(tǒng)一的大角度,SAR也明顯降低。SPACE序列采用了硬脈沖作為回聚脈沖,回波間隔很短,相同的時(shí)間內(nèi)允許采集更多的數(shù)據(jù),這樣一來(lái)SPACE序列實(shí)現(xiàn)了快速高分辨的三維TSE對(duì)比成像[11]。由于背景信號(hào)高的影響,三維重建時(shí)最大信號(hào)投影及多平面重建時(shí)都使得神經(jīng)根成像對(duì)比不理想,為此在SPACE序列上加上STIR序列,從而解決了背景信號(hào)高的問(wèn)題,不同場(chǎng)強(qiáng)的磁共振翻轉(zhuǎn)時(shí)間是不同的,在3.0T磁共振上我們采用的翻轉(zhuǎn)時(shí)間是220ms,很好地抑制了背景信號(hào),從而實(shí)現(xiàn)了三維神經(jīng)根成像。

3.骶叢神經(jīng)正常解剖及影像特點(diǎn)

腰骶神經(jīng)根自上而下斜向走行,其周邊結(jié)構(gòu)復(fù)雜,常規(guī)MRI和CT均很難對(duì)其完整清晰顯示[5-6]。SPACE-STIR序列通過(guò)選擇性地抑制周邊的脂肪信號(hào),采用3D冠狀位采集方式,清晰顯示含水豐富的腰骶神經(jīng)根,能夠完整地顯示包括L1～S1水平的腰骶神經(jīng)根,全面而直觀地顯示腰骶神經(jīng)根形態(tài)和走行。在SPACE-STIR序列上,腰骶神經(jīng)根呈均勻性高信號(hào)向前下走形,與硬脊膜囊呈一銳角,其銳角自上而下逐漸縮小。神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)為呈“蟹鰲”樣高信號(hào)。兩條節(jié)后纖維線狀高信號(hào)。

4.極外側(cè)椎間盤突出的磁共振特點(diǎn)

回顧性觀察本病的常規(guī)磁共振掃描見(jiàn),矢狀位T1WI及T2WI椎間孔層面表現(xiàn)為椎間孔內(nèi)和(或)外軟組織腫塊信號(hào),形態(tài)呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形;T2WI軸位呈等信號(hào)或混雜信號(hào);T2WI冠狀位呈位于椎間孔內(nèi)和(或)外軟組織腫塊信號(hào),硬膜囊弧形受壓,強(qiáng)化掃描脫出的髓核不強(qiáng)化或周邊環(huán)狀強(qiáng)化,這種環(huán)狀強(qiáng)化筆者認(rèn)為可能是突出的髓核對(duì)周圍組織長(zhǎng)生刺激,從而引起周圍結(jié)締組織的炎性反應(yīng)。在SPACE序列上,在腦脊液高信號(hào)的襯托下能夠清晰直觀地顯示突出的髓核和馬尾神經(jīng),冠狀位椎間孔周圍出現(xiàn)異常低信號(hào),呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形,該異常低信號(hào)壓迫線狀馬尾神經(jīng)根,出現(xiàn)神經(jīng)根受壓移位。在SPACE-STIR序列上也能夠非常直觀地顯示突出的髓核與神經(jīng)根之間空間位置關(guān)系,表現(xiàn)為神經(jīng)根鞘推壓移位,硬膜囊弧形受壓,神經(jīng)根線狀高信號(hào)與突出的椎間盤呈“腋窩下網(wǎng)球”樣征象,該征象筆者認(rèn)為是診斷極外側(cè)椎間盤突出的特征性征象。

在實(shí)際日常工作中,對(duì)于腰椎間盤突出病人的常規(guī)磁共振檢查,通常做矢狀位T1WI、T2WI及軸位T2WI,由于極外側(cè)椎間盤突出的髓核只有在通過(guò)椎間孔層面上方能顯示,而該層面在矢狀位上位于序列圖像的最邊緣,因此極易引起漏診。本組中有2例就是在平掃時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常,然而病人臨床癥狀非常明顯,當(dāng)我們加掃SPACE序列重建后,發(fā)現(xiàn)突出的髓核位于椎間孔外,然后根據(jù)SPACE序列的三維定位,回到平掃矢狀位上發(fā)現(xiàn)了椎間孔內(nèi)類圓形的異常信號(hào),對(duì)比相鄰椎間孔內(nèi)神經(jīng)根信號(hào),發(fā)現(xiàn)較正常的神經(jīng)根明顯增大,所以筆者認(rèn)為當(dāng)臨床上有明顯的腰椎間盤突出癥狀,特別是有典型的根性神經(jīng)痛癥狀,而常規(guī)CT或磁共振椎間盤突出不明顯時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到本病的可能性,一旦臨床或放射科醫(yī)生懷疑有極外側(cè)椎間盤突出時(shí),加掃冠狀位SPACE和SPACE-STIR序列就能夠做到明確診斷。另外SPACE和SPACESTIR序列能夠非常清晰直觀地顯示出突出的髓核和神經(jīng)根,可以與發(fā)生于椎間孔附近的神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)根纖維瘤相鑒別,極外側(cè)椎間盤對(duì)神經(jīng)根是推壓關(guān)系,突出的髓核和神經(jīng)根信號(hào)也不同,強(qiáng)化掃描突出的髓核一般不強(qiáng)化,或呈環(huán)狀強(qiáng)化;而神經(jīng)鞘和神經(jīng)纖維瘤表現(xiàn)為腫瘤和神經(jīng)根是相延續(xù)的,呈“吹氣球樣”改變,強(qiáng)化掃描腫瘤呈明顯強(qiáng)化,如有囊變,可以出現(xiàn)不均勻性強(qiáng)化,在SPACE序列上兩者很容易相鑒別。

結(jié)合本組病例和文獻(xiàn)資料,我們認(rèn)為極外側(cè)椎間盤突出的磁共振特異性征象有:平掃矢狀位椎間孔層面上表現(xiàn)為椎間孔內(nèi)和(或)外軟組織腫塊信號(hào),形態(tài)多呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形;在T2WI軸位呈等或混雜信號(hào),邊緣不清,T2WI冠狀位呈位于孔內(nèi)和(或)外軟組織腫塊信號(hào),硬膜囊受壓,強(qiáng)化掃描呈不強(qiáng)化,或周邊環(huán)狀強(qiáng)化信號(hào);SPACE序列冠狀位椎間孔區(qū)神經(jīng)根線狀低信號(hào)與突出的髓核相交;SPACE-STIR序列顯示受壓移位的神經(jīng)根與突出的椎間盤呈 “腋下網(wǎng)球”樣征象,因此當(dāng)臨床或放射科醫(yī)生疑有極外側(cè)椎間盤突出時(shí),加掃冠狀位SPACE和SPACE-STIR序列檢查,對(duì)臨床的定位及定性診斷有明顯幫助,當(dāng)然冠狀位SPACE和SPACE-STIR序列不能取代常規(guī)序列掃描,可作為極外側(cè)椎間盤突出判斷神經(jīng)根受壓情況的重要補(bǔ)充掃描序列。

1.歐常學(xué),黃衛(wèi)明,何 平.螺旋CT掃描與多平面重建診斷極外側(cè)型腰椎間盤突出癥.現(xiàn)代診斷與治療,2005,16:145-146

2.Melvill R L,Baxter B L.The intertransverse approach to extraforaminal dis c protrusion in the lumbar spine.Spine,1994,19:2707

3.Lejeune J P,Hladky J P,Cotten A,et al.Foraminal lumbar disc herniation:experience with 83patients.Spine,1994,19:2052

4.DardenⅡB V,Wade J F,Alexander R,et al.Farlateral disc herniations,treated bymicroscopic fragmentexcision,techniques and results.Spine,1995,20:1500

5.李明全,袁 志,陳拱詒.極外側(cè)型腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志,1995,15:239

6.劉 淼,張長(zhǎng)明,董碩文.腰椎間盤突出癥再手術(shù)原因分析.中華外科雜志,1988,26:153

7.Lindblon K.Protrusions of disks and nerve compression in the lumbar region.Acta Radiol,1944,25:195

8.周秉文 .何為極外側(cè)型腰椎間盤突出癥.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2000,10:105

9.Mugler JPⅢ,Kiefer B,Brookeman JR.Three diamensional T2-weighted imaging of the using very long spin-echo train in:Proceedings of the international societyfor magnetic resonance in Medicine.Berkeley,Calif:ISMRM,2000:1630

10.Mugler JPⅢ,Meyer H,Kiefer B.Practical implementation of optimized tissue specificprescribed signal evolutions for improved turbo-spin echo imaging.In:Proceedings of the international societyfor magnetic resonance in Medicine.Berkeley,Calif:ISMRM,2003:203

11.李國(guó)斌,張衛(wèi)軍.三維快速自旋回波成像技術(shù)-SPACE.磁共振成像,2010,1:295-298