羅振東 陳衛(wèi)國 賈 銘 黃嬋桃 張 妮 廖 昕

隨著放射治療在腫瘤治療中的廣泛應(yīng)用,放療誘發(fā)惡性腫瘤的文獻(xiàn)報(bào)道亦不斷增多,但對其相關(guān)的影像學(xué)分析文獻(xiàn)報(bào)道仍然較少。筆者搜集了我院8例經(jīng)病理證實(shí)的放射治療誘發(fā)的肉瘤,回顧分析其影像表現(xiàn)及臨床特點(diǎn),旨在進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識及診斷水平。

方 法

搜集我院2005年9月～2010年5月經(jīng)病理證實(shí)8例放射治療誘發(fā)的肉瘤,3例行X線檢查,5例行CT檢查,3例行MRI檢查。X線機(jī)采用GE RevolutionXR/d型DR,分別拍攝正、側(cè)位片。CT采用GE Lightspeed 16排螺旋CT,層厚及間距為10mm,螺距0.875～1.2,準(zhǔn)直器寬度5mm,視野(FOV)250mm ×250mm,矩陣512×512。4例行增強(qiáng)掃描,使用碘海醇70～90ml經(jīng)肘靜脈團(tuán)注增強(qiáng);MR采用場強(qiáng)為3.0T超導(dǎo)型M R核磁共振儀(美國GE公司 SignalExcite),根據(jù)掃描部分不同采用相應(yīng)線圈,常規(guī)序列:SE(T R450～500ms,T E14～20ms)、FLAIR(流動衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列:T R9000ms,TE110ms)橫斷面成像,并行Gd-DTPA,按 0.2mmol/kg、2.5ml/s注射速率增強(qiáng)掃描,注藥后行常規(guī)矢狀、冠狀、軸位檢查。

結(jié) 果

本組8例放射誘發(fā)的肉瘤的一般資料、影像表現(xiàn)及病理結(jié)果見表1。

表1 本組8例放射誘發(fā)的肉瘤的一般資料、影像表現(xiàn)及病理結(jié)果

圖1 鼻咽癌放射治療誘發(fā)的骨肉瘤。A.CT橫斷面示篩竇、鼻腔占位,中央為不規(guī)則形高密度,周緣為軟組織密度。B.T1WI橫斷面示篩竇、鼻腔占位,突入右側(cè)上頜竇腔內(nèi),病灶混雜中低信號,中央見片狀低信號。C.T2WI橫斷面示病灶中央片狀低信號,周緣呈高信號,右側(cè)上頜竇腔內(nèi)見液性高信號。

討 論

1.放療誘發(fā)肉瘤的臨床特點(diǎn)及其診斷標(biāo)準(zhǔn)

隨著放射治療設(shè)備的不斷更新及新技術(shù)的廣泛應(yīng)用,放射治療作為腫瘤的三大主要治療手段之一,在多種腫瘤的治療中起著越來越重要的作用,也使腫瘤患者的生存率不斷提高。但由于放射治療放射野射線的覆蓋及放射劑量的累積,可誘發(fā)一系列的并發(fā)癥,放射治療誘發(fā)惡性腫瘤即為最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。放射治療誘發(fā)惡性腫瘤的發(fā)病率約為0.65%～0.83%,其中肉瘤的發(fā)病率約為0.03%～0.8%[1]。放射治療誘發(fā)的肉瘤常誘發(fā)于鼻咽癌、宮頸癌、乳腺癌、霍奇金病及生殖細(xì)胞瘤等惡性腫瘤。放射治療已被證實(shí)是鼻咽癌首選的治療手段[2],因此放射治療在鼻咽癌的治療中亦最廣泛,由其誘發(fā)的肉瘤也最多。本組8例放射治療誘發(fā)的肉瘤中,有5例誘發(fā)于鼻咽癌放射治療后,另3例分別誘發(fā)于生殖細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞瘤及骨巨細(xì)胞瘤放射治療后。放射治療誘發(fā)的肉瘤的主要組織學(xué)類型有惡性纖維組織細(xì)胞瘤、骨肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤等。本組8例中,4例為骨肉瘤,2例為惡性纖維組織細(xì)胞瘤,另2例為纖維肉瘤,均為放射治療誘發(fā)肉瘤中較常見的病理類型。

目前,對放射治療誘發(fā)惡性腫瘤的診斷依然遵循1948年由Cahan等[3]提出的4條診斷標(biāo)準(zhǔn):①誘發(fā)腫瘤前必須有明確的放射治療病史;②誘發(fā)腫瘤的發(fā)病部位必須位于放射野范圍內(nèi)或射野邊緣;③從原發(fā)腫瘤放射治療到誘發(fā)腫瘤發(fā)病具有較長的潛伏期;④誘發(fā)腫瘤具有與原發(fā)腫瘤不同的組織學(xué)類型。本組8例均有明確的放射治療史,潛伏期為3～10年,平均為7.25年。對Cahan提出的誘發(fā)惡性腫瘤的潛伏期應(yīng)大于5年的標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議,1986年聯(lián)合國科學(xué)效應(yīng)委員會推薦的潛伏期平均時間為20～30年,實(shí)體瘤最短時間為10年,骨肉瘤則為20年,而隨后認(rèn)為誘發(fā)惡性腫瘤潛伏期短于5年者亦不斷有報(bào)道[4-5],Mark等[6]認(rèn)為誘發(fā)惡性腫瘤的最短潛伏期應(yīng)為1個月,而Laskin等[7]則認(rèn)為潛伏期的長短與放射劑量及病理類型有關(guān),并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

與放射治療誘發(fā)的肉瘤有直接關(guān)系的影響因素主要有放射劑量、年齡、腫瘤抑癌基因及遺傳因素。放射劑量與發(fā)病率有直接關(guān)系,大部分學(xué)者認(rèn)為中等大小劑量(30～60Gy)最易誘發(fā)惡性腫瘤。放射治療誘發(fā)肉瘤的發(fā)病具有2個年齡高峰,分別為10～19歲和大于50歲[8],年幼時放射治療易誘發(fā)癌,尤其是甲狀腺癌及乳腺癌,而隨著年齡的增長,一些誘發(fā)的惡性腫瘤如白血病、骨肉瘤、纖維肉瘤發(fā)病率增高,可能與這些腫瘤的自然發(fā)病高峰年齡有一定的關(guān)系。

放射誘發(fā)肉瘤的預(yù)后較差,Lagrange等[9]分析80例放射誘發(fā)的肉瘤中,2年生存率占48%,5年生存率占29%,平均時間為23個月,且86%死于放射治療誘發(fā)的肉瘤,僅8%死于原發(fā)腫瘤,可見對放射治療誘發(fā)肉瘤作出早期診斷并進(jìn)行早期治療具有重要的意義。

2.放射治療誘發(fā)肉瘤的影像學(xué)分析

雖然由放射治療誘發(fā)的惡性腫瘤逐漸增多,但相關(guān)影像學(xué)分析的文獻(xiàn)報(bào)道仍然較少,極易誤診,本組8例均誤診為轉(zhuǎn)移瘤或腫瘤復(fù)發(fā)侵犯鄰近組織,分析誤診原因主要為放射治療誘發(fā)肉瘤的潛伏期長短不一,對放射區(qū)域必要的影像檢查復(fù)查時間難于把握,當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時,又對放射治療誘發(fā)惡性腫瘤發(fā)病規(guī)律的認(rèn)識存在不足。

本組放射治療誘發(fā)的肉瘤,具有與原發(fā)肉瘤相類似的影像表現(xiàn),均有骨質(zhì)破壞和軟組織腫塊,骨肉瘤同時具有腫瘤骨,放射治療誘發(fā)的骨肉瘤與原發(fā)性骨肉瘤相比,其發(fā)病年齡更大、部位更少見,本組4例中位年齡為43.75歲,2例位于頜骨,1例位于鼻腔,1例來源于頸部軟組織骨軟骨瘤惡變,Liu等[10]報(bào)道的15例鼻咽癌放射誘發(fā)的骨肉瘤中,33.3%發(fā)生于上頜骨,46.7%發(fā)生于下頜骨,20%發(fā)生于鼻腔及副鼻竇,可見這些部位在原發(fā)骨肉瘤中少見,但卻是鼻咽癌誘發(fā)骨肉瘤的好發(fā)部位。腫瘤骨為放療誘發(fā)骨肉瘤最主要的特征性表現(xiàn)[11],且有學(xué)者認(rèn)為腫瘤骨在影像上的表現(xiàn)與其治療預(yù)后有密切關(guān)系,腫瘤骨明顯者其預(yù)后亦相對較好[12]。因此,影像學(xué)檢查尤其是CT檢查對腫瘤誘發(fā)的骨肉瘤的診斷及評估具有重要意義。由于惡性纖維組織細(xì)胞瘤由腫瘤性成纖維細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、未分化細(xì)胞及黃色瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞組成,且在同一病例的不同區(qū)域及不同病例中各種細(xì)胞的數(shù)量比例、分布亦不相同,從而使其影像表現(xiàn)多樣,缺乏特異性[13]。本組2例放射治療誘發(fā)的惡性纖維組織細(xì)胞瘤,其CT及MRI與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致,僅表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊,缺乏特征性。早期發(fā)現(xiàn)病變,對其預(yù)后具有重要的作用,Makimoto等[14]認(rèn)為對放射野進(jìn)行長期而緊密的CT和MRI追蹤檢查,對早期診斷放射治療誘發(fā)的肉瘤具有重要的價(jià)值。與CT相比,MRI軟組織分辨率更高,能顯示病灶的范圍和成分,可以更清晰顯示其與鄰近組織、器官間的關(guān)系,因此MRI在放射治療誘發(fā)肉瘤的術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪中具有較明顯的優(yōu)勢,同時CT檢查會增加患者檢查部位的射線劑量,故對放射野的追蹤檢查應(yīng)以MRI檢查為主。

由于放射治療誘發(fā)肉瘤的發(fā)病率低、潛伏期長短不一、隨訪資料難于收集,且其具有非特異性、不可預(yù)防性及預(yù)后較差的特點(diǎn),因此對其做出早期診斷具有重要意義。我們認(rèn)為當(dāng)患者有明確的放射史,對放射野進(jìn)行長期的影像學(xué)追蹤檢查是必要的。如放射野內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀,且具有惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)時,應(yīng)高度懷疑放射治療誘發(fā)的肉瘤可能,最終診斷仍然有賴于病理學(xué)檢查。

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