張桂屏 方茜

(貴州省人民醫(yī)院ICU,貴州 貴陽(yáng) 550002)

不同呼氣末正壓對(duì)心功能不全患者中心靜脈壓的影響

張桂屏 方茜

(貴州省人民醫(yī)院ICU,貴州 貴陽(yáng) 550002)

目的評(píng)價(jià)不同呼氣末正壓(PEEP)對(duì)心功能不全患者中心靜脈壓(CVP)測(cè)量的影響,以期為評(píng)定心功能不全患者的CVP正確測(cè)定提供理論依據(jù)。方法選擇需機(jī)械通氣患者31例,年齡25～72歲,依據(jù)其心功能情況分為兩組,心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者為A組;心功能Ⅲ級(jí)、Ⅲ級(jí)以上患者為B組,測(cè)定脫離呼吸機(jī)狀況下患者的CVP,然后分別測(cè)定機(jī)械通氣時(shí)PEEP為0～3 cmH2O、4～6 cmH2O、7～10 cmH2O、10～12 cmH2O時(shí)患者的中心靜脈壓,計(jì)算不同PEEP時(shí)CVP與脫機(jī)狀況CVP的差值,同時(shí)比較兩組間相同PEEP時(shí)CVP的差異性。結(jié)果心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者PEEP在3 cmH2O以下時(shí),測(cè)得CVP與脫機(jī)狀況下無差異,PEEP大于6 cmH2O時(shí),測(cè)得CVP值呈現(xiàn)差異性,PEEP大于10 cmH2O時(shí)存在顯著性差異;B組患者PEEP在0～3 cmH2O時(shí),對(duì)CVP的測(cè)值無明顯影響,當(dāng)PEEP 3～6 cmH2O時(shí),CVP的測(cè)量值與實(shí)際值即出現(xiàn)差異性,當(dāng)PEEP大于6 cmH2O時(shí)即存在顯著性差異。結(jié)論Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以下心功能患者,當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)PEEP設(shè)定在6 cmH2O以下時(shí),無需脫機(jī)測(cè)定CVP,而Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上心功能患者當(dāng)PEEP在3 cmH2O以上時(shí),測(cè)定CVP即需脫機(jī)測(cè)定,方可減小測(cè)量誤差。隨著PEEP的增加,無論心功能如何,均會(huì)給CVP測(cè)定帶來影響。

呼氣末正壓 心功能不全 中心靜脈壓

中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)在危重癥病人的治療和搶救中具有重要作用,是危重癥病人監(jiān)護(hù)的重要指標(biāo),代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力,正常值為5～12 cmH2O(0.49～1.18 kPa)[1]。正壓機(jī)械通氣以及在此基礎(chǔ)上施加呼氣末正壓(PEEP)會(huì)增加胸腔內(nèi)血管外壓力,使進(jìn)入右心室和肺的血流受阻,導(dǎo)致CVP增高[2]。為了解機(jī)械通氣時(shí)PEEP對(duì)不同心功能水平危重癥患者CVP的影響,我們做了以下臨床觀察,現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對(duì)象為2009年12月～2010年11月入住我院ICU因各種原因需機(jī)械通氣患者,排除氣胸、心包疾病及低血容量、高血容量等影響,最后符合入選標(biāo)準(zhǔn)病例31例,其中男性19例,女性12例,年齡25～72歲,平均年齡49歲。為了使觀察結(jié)果具有準(zhǔn)確性和可靠性,觀察前把與本研究無關(guān)的影響因素如深呼吸、咳嗽、躁動(dòng)及人機(jī)對(duì)抗排除。

1.2 方法 所有患者均建立人工氣道接呼吸機(jī)輔助呼吸,通氣參數(shù):潮氣量為6～10 ml/kg,呼吸頻率10～18次/min,吸呼比為 1∶1.5～1∶2.5,吸入氧濃度(FiO2)根據(jù)病人病情調(diào)整,通氣模式為輔助/控制(AC)模式,中心靜脈置管均為右鎖骨下靜脈穿刺置管。選用監(jiān)護(hù)儀為荷蘭Phillips公司的MP50型,一次性壓力傳感器為與該監(jiān)護(hù)儀配套的Phillips傳感器,呼吸機(jī)為美國(guó)Puritan-Bennett 840型(PB840)呼吸機(jī)。CVP零點(diǎn)參考點(diǎn)固定在右側(cè)腋中線與第四肋間交叉點(diǎn)處。我們認(rèn)為脫機(jī)狀況下測(cè)得的CVP值為患者實(shí)際CVP值,將病例分為兩組,A組為心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者,共計(jì)15例,B組為心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上患者,共計(jì)16例。分別監(jiān)測(cè)脫機(jī)狀態(tài)、PEEP水平為 0～3、4～6、7～10、大于10 cmH2O四種參數(shù)時(shí)患者的CVP值,PEEP由低到高逐漸增加。為保證結(jié)果穩(wěn)定、準(zhǔn)確,每次測(cè)定和記錄在PEEP增加后10 min進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 A組患者PEEP在6 cmH2O以下時(shí),PEEP增加對(duì)CVP測(cè)量值影響小,兩者之間比較差異無顯著意義;PEEP大于6 cmH2O時(shí),隨著PEEP增加,對(duì)CVP的測(cè)量值影響越大,測(cè)量值和實(shí)際值差值越大。而B組患者PEEP大于3 cmH2O時(shí),對(duì)CVP的測(cè)量便帶來影響(P＜0.05),隨著PEEP增大,與脫機(jī)狀態(tài)比較,測(cè)量值的差值顯著增大,差異有非常顯著意義(P＜0.01)。組間比較,PEEP小于3 cmH2O時(shí)無差異,當(dāng)PEEP大于3 cmH2O時(shí),差異有顯著意義,PEEP大于6 cmH2O時(shí),差異有極顯著意義。

2.2 不論患者心功能狀況如何,PEEP水平對(duì)CVP的影響均呈正相關(guān)性。同一患者CVP隨PEEP水平的逐漸增加而升高。A組CVP值在PEEP＞6 cmH2O 時(shí),與PEEP值在0～3 cmH2O、4～6 cmH2O兩個(gè)階段之間差異有顯著意義(P＜0.01)。B組 CVP值在,PEEP＞3 cmH2O 時(shí),與PEEP值在0～3 cmH2O階段差異有顯著意義(P＜0.01)(表1)。

表1 不同心功能狀態(tài)、不同PEEP下CVP測(cè)量值的比較(±s)

表1 不同心功能狀態(tài)、不同PEEP下CVP測(cè)量值的比較(±s)

*表示與組內(nèi)脫機(jī)狀態(tài)比較P＜0.05,**表示與組內(nèi)脫機(jī)狀態(tài)比較P＜0.01,△表示組間相同 PEEP時(shí)比較 P＜0.05,△△表示組間相同PEEP時(shí)比較P＜0.01

組別 脫機(jī)時(shí)(PEEP=0 cmH2O) 1～3(cmH2O) 4～6(cmH2O) 7～10(cmH2O) 10～12(cmH2O)A 組 9.13±2.32 9.16±2.56 9.17±2.31 11.86±2.12* 13.96±3.23**B組 9.12±1.98 10.87±2.08* 12.44±1.86**△△ 14.12±2.41**△△ 16.57±2.12**△△

3 討論

3.1 CVP可反應(yīng)體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力、右心功能的變化,對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)血、補(bǔ)液的量及速度、防止心臟過度負(fù)荷及指導(dǎo)應(yīng)用利尿藥等具有重要的參考意義,因此,也是監(jiān)測(cè)心血管疾病患者術(shù)后循環(huán)功能的重要項(xiàng)目[1]。機(jī)械通氣對(duì)患者的循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)有一定的抑制作用,PEEP對(duì)反映心臟右室舒張末容積和右心室前負(fù)荷的CVP有一定的影響,無論患者心功能如何,隨著PEEP設(shè)置逐漸增加,CVP測(cè)量值也增加。李敏等[3]的研究與本結(jié)論相同。曾維忠等[4]也認(rèn)為,CVP隨著PEEP水平的升高而增加,二者呈顯著正相關(guān)。因此,我們?cè)跍y(cè)得CVP值,指導(dǎo)補(bǔ)血、補(bǔ)液的量及速度、防止心臟過度負(fù)荷及指導(dǎo)應(yīng)用利尿藥等時(shí),要考慮PEEP值的影響。

3.2 本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)于心功能不全患者而言,當(dāng)心功能為Ⅰ、Ⅱ級(jí),PEEP在6 cmH2O水平以下時(shí),PEEP對(duì)CVP的測(cè)量影響小,與實(shí)際值差異無顯著意義,而對(duì)于心功能為Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上患者,當(dāng)PEEP在3～6 cmH2O水平時(shí),PEEP對(duì)CVP測(cè)量帶來顯著影響,測(cè)量值與實(shí)際CVP值間存在顯著性差異。我們認(rèn)為這是由于患者心功能不全,心臟泵功能欠佳,向外周射血能力不足,當(dāng)胸腔壓力增加后,心臟向射血外周的阻力增加,心臟嚴(yán)重充盈,導(dǎo)致中心靜脈壓力增加,因而測(cè)定CVP值較患者真實(shí)CVP值增加。該研究結(jié)果提示我們,在測(cè)量CVP時(shí)除了注意測(cè)量時(shí)患者體位等影響外,需正確評(píng)定患者心功能,同時(shí)結(jié)合所設(shè)定的PEEP水平,如設(shè)定PEEP水平低,PEEP小于6 cmH2O,患者心功能良好,測(cè)定時(shí)無需脫離呼吸機(jī)來測(cè)定患者CVP,這樣既可以避免因脫開呼吸機(jī)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響,又可減輕護(hù)理工作量。如果患者Ⅲ級(jí)或以上心功能,同時(shí)PEEP設(shè)定超過3 cmH2O,為避免所測(cè)量值與真實(shí)值之間的誤差,應(yīng)盡量脫離呼吸機(jī)后測(cè)定CVP。但由于臨床觀察中可能存在一定的誤差,同時(shí)我們所設(shè)定的界限存在一定的主觀性,因此,需要脫機(jī)測(cè)量PEEP設(shè)定界限有待于進(jìn)一步探討。

[1]張偉英.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:4-47.

[2]田卓民.呼氣末正壓對(duì)機(jī)械通氣病人中心靜脈壓的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2003,23(4):227-228.

[3]李敏,秦英智,馬麗君.不同呼氣末正壓設(shè)定對(duì)機(jī)械通氣患者血流動(dòng)力學(xué)及心功能的影響[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):86-89.

[4]曾維忠,周銳,楊力芳,等.機(jī)械通氣患者呼氣末正壓對(duì)中心靜脈壓的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2008,25(4):615-616.

Positive end-expiratory Heart failure Central venous pressure

方茜

R472.2

B

1002-6975(2011)15-1418-02

張桂屏(1972-),女,貴州,本科,主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

2011-02-10)