胡春秀 孔祥玲 陳 曉 陳 俊 侯海燕 陳亞瓊

近幾年來，不孕癥患者發(fā)病率逐年上升，其中輸卵管性不孕為重要原因之一，而在輸卵管不孕的患者中，有不少曾有過輸卵管妊娠的病史。本研究采用宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管妊娠后的不孕患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月—2009年8月于我院婦產(chǎn)科住院治療的輸卵管妊娠后不孕癥患者97例，平均年齡（31.36±4.24）歲，平均不孕時(shí)間（3.73±2.96）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：夫婦有正常性生活、未避孕、1年以上未孕[1]；最后一次妊娠為輸卵管妊娠且已治愈；月經(jīng)規(guī)律；排除男性不育的因素。主要儀器：腹腔鏡和宮腔鏡分別采用德國(guó)GIMMI腹腔鏡影像系統(tǒng)和STORZ宮腔鏡系統(tǒng)。

1.2 方法 按照既往異位妊娠時(shí)治療采用的方法分為藥物保守治療組29例（29.90%）、患側(cè)輸卵管切除組32例（32.99%）及保守手術(shù)組36例（37.11%）。觀察手術(shù)前、后下述各指標(biāo)：（1）腹腔鏡下輸卵管形態(tài)。若形態(tài)異常則在腹腔鏡下手術(shù)恢復(fù)輸卵管形態(tài)。（2）宮腔鏡下輸卵管通暢度，若通而不暢或堵塞則用導(dǎo)絲打通輸卵管。各例患者手術(shù)前患側(cè)可能同時(shí)存在多種輸卵管形態(tài)，按各個(gè)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的次數(shù)統(tǒng)計(jì)。所有患者均在月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，先行腹腔鏡觀察盆腔內(nèi)情況并進(jìn)行相應(yīng)的粘連松解術(shù)、輸卵管造口術(shù)及輸卵管傘端成形術(shù)等。在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡下觀察宮腔形態(tài)，并在輸卵管口插管介入通液，判斷輸卵管的通暢程度。對(duì)于輸卵管通而不暢、堵塞者，立即行導(dǎo)絲介入，導(dǎo)絲介入后再次通液，再次評(píng)價(jià)輸卵管的通暢程度。輸卵管通暢度判斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔鏡下輸卵管口插管通液，推注稀釋的亞甲藍(lán)液體無阻力，腹腔鏡下見傘端美蘭液順利流出為輸卵管通暢；若美蘭液流出，靜脈注射有阻力為通而不暢；若阻力大，傘端無美蘭液流出則為輸卵管堵塞。管腔不通者，行導(dǎo)絲介入，仍不通為輸卵管梗阻。手術(shù)結(jié)束前，在盆腔內(nèi)創(chuàng)面上放置幾丁糖預(yù)防粘連。術(shù)后予以抗感染治療，在恢復(fù)月經(jīng)前禁止性生活。由手術(shù)醫(yī)生在門診觀察隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，治療前后的輸卵管通暢情況比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。組間的兩兩比較采用χ2分割法，調(diào)整后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.017。對(duì)于超過5%格子理論頻數(shù)小于5時(shí)采用確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 各組患者腹腔鏡下手術(shù)前后輸卵管情況比較 各組手術(shù)前輸卵管形態(tài)和手術(shù)后雙側(cè)輸卵管情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1、2。

表1 各組患者腹腔鏡下輸卵管情況

表2 各組患者腹腔鏡下輸卵管情況進(jìn)一步比較

2.2 各組患者宮腔鏡下手術(shù)前后輸卵管情況比較 各組患側(cè)輸卵管宮腔鏡通暢度和雙側(cè)輸卵管宮腔鏡手術(shù)后情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且患側(cè)輸卵管宮腔鏡通暢度進(jìn)一步兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.017），但手術(shù)切除組與保守手術(shù)組雙側(cè)輸卵管宮腔鏡手術(shù)后情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.017），見表3、4。

表3 宮腔鏡下各組患者輸卵管情況

表4 各組患者宮腔鏡下輸卵管情況進(jìn)一步比較

3 討論

異位妊娠的發(fā)病率逐年上升[2]，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，未生育女性的比例在增加[3]。異位妊娠后妊娠率僅約為60%[4]。子宮因素、排卵因素或輸卵管因素的異常均可引起不孕。本研究結(jié)果顯示，輸卵管妊娠后的不孕患者絕大多數(shù)存在輸卵管的異常，包括輸卵管管腔的堵塞及輸卵管外部形態(tài)的異常，提示輸卵管因素可能為輸卵管妊娠治療后不孕的主要發(fā)病因素之一。最常見的輸卵管外部形態(tài)異常有輸卵管粘連迂曲、傘端異常及局部的輸卵管切除，這些異常均可影響輸卵管的拾卵、運(yùn)輸及精卵結(jié)合。本研究結(jié)果亦顯示，輸卵管妊娠后不孕患者大多存在輸卵管管腔堵塞或通而不暢，而且往往與輸卵管形態(tài)解剖的異常同時(shí)發(fā)生，從而導(dǎo)致不孕癥。本研究亦顯示，各組治療方式遠(yuǎn)期均可能導(dǎo)致不孕，但藥物保守治療后引起輸卵管管腔的堵塞概率最低；經(jīng)過宮腔鏡及腹腔鏡治療后恢復(fù)形態(tài)和通暢的概率最高。手術(shù)切除患側(cè)輸卵管的不孕患者，對(duì)于該側(cè)輸卵管生育功能的損傷是不可恢復(fù)的，自然生育的功能完全依賴于對(duì)側(cè)輸卵管。本研究中，腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)既往輸卵管妊娠時(shí)保守手術(shù)的患者，由于保守手術(shù)術(shù)式的多樣化及不規(guī)范，即局部切除、開窗后未縫合或縫合不嚴(yán)密使局部出現(xiàn)缺損等，使接近一半保守手術(shù)的患者患側(cè)輸卵管喪失了生育功能。因此，筆者建議有生育要求的輸卵管妊娠患者，在有指征的情況下，盡量采用藥物保守治療，如手術(shù)治療盡量采用規(guī)范的保守手術(shù)，保留輸卵管的完整性，以減少遠(yuǎn)期不孕的發(fā)生。

本組輸卵管妊娠后的不孕患者平均年齡31歲，平均不孕時(shí)間3年以上。所以對(duì)于輸卵管妊娠后的不孕患者，應(yīng)采取及時(shí)有效的治療。有研究認(rèn)為輸卵管妊娠本身可能由于輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能異常引起，使發(fā)生輸卵管妊娠后出現(xiàn)輸卵管病理改變的概率增高了8.4倍，這些結(jié)構(gòu)和功能異?？赡苁遣辉械臐撛谝蛩?，所以輸卵管妊娠后不孕比其他原因引起的不孕治療更為復(fù)雜[5]。因此，輸卵管妊娠治療后早期檢查輸卵管的通暢程度，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)治療或助孕對(duì)于患者再次生育無疑會(huì)起到促進(jìn)作用；輸卵管妊娠后的患者即使未計(jì)劃妊娠，為減少遠(yuǎn)期不孕的發(fā)生，仍需行早期診斷和治療，而不應(yīng)拘泥于1年以后。

對(duì)于輸卵管妊娠后不孕的患者，本文采用的是宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合治療的方式。腹腔鏡下可以松解輸卵管周圍的黏連，傘端成形。宮腔鏡下操作既可以檢查輸卵管是否通暢，又可以通過導(dǎo)絲嘗試打通堵塞的輸卵管。宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合利于恢復(fù)輸卵管形態(tài)及生育功能，為患者自然妊娠創(chuàng)造了條件。

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