白宏宇 葉劍飛 趙國忠

以往的研究表明，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic chole?cystectomy，LC）對早期、代償性肝硬化患者具有很高的安全性[1]。但是，LC對肝硬化患者肝功能影響如何，文獻報道則很少，該類患者術后肝功能的變化規(guī)律還不明確[2-3]。本研究旨在通過對比觀察肝硬化及慢性乙型肝炎患者LC前后轉氨酶的變化，探討肝硬化患者LC術后肝功能變化的病理機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇及分組 選擇我院自2006年2月—2009年12月經影像學檢查證實患有膽囊結石病、擇期行LC的乙型肝炎后肝硬化及慢性乙型肝炎患者共34例，分為2組。乙型肝炎后肝硬化組（肝硬化組）14例，男10例，女4例，年齡31～59歲，平均（41.4±10.3）歲。診斷依據為：B型超聲、CT等影像學診斷為肝硬化或術中探查見肝臟顯著纖維化、再生結節(jié)。慢性乙型肝炎組（慢乙肝組）20例，男6例，女14例，年齡32～63歲，平均（45.7±9.5）歲。診斷依據為：既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，目前仍有肝炎癥狀、體征，肝功能異常。術前按照Child-Pugh分級標準，2組患者凝血酶原時間、血漿清蛋白水平均處于正常范圍，無腹水或腹水史，即肝功能評級符合Child A級。

1.1.2 手術要求 手術適應證為伴有慢性膽囊炎癥狀或曾經有過急性膽囊炎發(fā)作史的膽囊結石病患者；麻醉采用氣管內插管全麻；麻醉過程中要求使用對肝代謝影響較小的藥物；建立氣腹后，氣腹壓力保持在1.6 kPa左右；手術由同一名有經驗的腹腔鏡醫(yī)師完成。

1.2 方法

1.2.1 標本收集 收集術前（TP）、手術后1 h（T1h）、術后第1天（T1d）、第2天（T2d）、第3 天（T3d）肘正中靜脈血樣。

1.2.2 觀察指標及測定方法 以患者靜脈注射麻醉藥物開始至患者出手術室定義為麻醉時間，以氣腹開始至放氣結束定義為氣腹時間，以手術切開至切口縫合完畢的時間定義為手術時間，根據術中吸引總量減去沖洗液量計算術中出血量，以貝克曼全自動生化分析儀（BECKMAN CX9，USA）定量測定血清丙氨酸轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉氨酶（AST）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統計學分析，符合正態(tài)分布、方差齊性的數據用±s表示，組間比較采用成組設計的兩樣本均數的t檢驗及重復測量資料的方差分析，非正態(tài)分布數據用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組血清ALT、AST變化 肝硬化組5個時間點ALT值比較，TP與T1h兩時點差異無統計學意義（P=0.209），其余各時點差異均有統計學意義（均P<0.01）；慢乙肝組T1h與T2d兩時點差異有統計學意義（P=0.029），其余時點ALT值差異均無統計學意義（均P>0.05）。肝硬化組TP、T1h兩時點與T1d時點AST值比較差異有統計學意義（P分別為0.002和<0.001），其余時點差異均無統計學意義；慢乙肝組各時點AST差異無統計學意義（均P>0.05），見表1、2，圖1。

表1 2組患者血清ALT、AST變化情況 （U/L±s）

表1 2組患者血清ALT、AST變化情況 （U/L±s）

指標ALT AST組別肝硬化組慢乙肝組肝硬化組慢乙肝組n 14 20 14 20 TP 38.14±9.05 67.35±27.13 40.36±18.27 41.70±22.85 T1 d 79.86±20.17 62.45±27.55 35.93±19.23 51.05±14.01 T2 d 68.29±17.64 69.45±28.69 40.79±21.09 49.10±12.72 T3 d 53.43±12.09 67.85±27.23 40.93±19.46 51.35±11.55 T1 h 40.29±9.31 64.25±29.01 38.79±19.82 54.15±23.06指標ALT AST組別肝硬化組慢乙肝組肝硬化組慢乙肝組n 14 20 14 20

表2 2組各時間點測得的ALT值、AST值方差分析表

2.2 2組患者麻醉時間、氣腹時間、手術時間及術中出血量比較 氣腹時間、手術時間、術中出血量差異均有統計學意義（P<0.05），麻醉時間差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 2組患者麻醉時間、氣腹時間、手術時間及術中出血量比較

3 討論

本研究通過對14例肝硬化患者的觀察，發(fā)現LC后其ALT水平有顯著變化，除T1h外，術后其他3個時點均較術前升高，相比術前，慢乙肝組ALT水平則未見升高。筆者認為肝硬化患者術后肝功能受損的原因可能與以下因素有關：（1）CO2氣腹損傷。高峰等[4]對肝硬化家兔建立CO2氣腹后，發(fā)現隨著腹內壓的升高，門靜脈血流會降低，肝動脈的緩沖效應減弱，導致肝臟循環(huán)血流減少。肝硬化肝臟門靜脈系統本已存在一定程度的破壞，CO2氣腹的建立使腹內壓增高，進一步加重肝臟缺血，在解除氣腹后，肝臟發(fā)生缺血再灌注損傷，產生大量氧自由基，引起脂質過氧化反應，損害細胞膜的穩(wěn)定性和完整性，使其通透性增加，嚴重者可導致肝細胞壞死。（2）手術出血量大。大量出血影響肝硬化患者的血流動力學，使肝血液灌注量減少，造成肝臟缺血再灌注損傷。Cappellani等[5]報道Child A級肝硬化患者的平均出血量高于正常對照組。本研究也發(fā)現，肝硬化組術中出血量明顯高于慢乙肝組。（3）手術時間過長。Currò等[6]報道Child A組肝硬化患者的平均手術時間明顯長于正常對照組，這與本研究結果一致，說明較長的手術時間會增加麻醉藥物的作用時間及患者血流動力學不穩(wěn)定的時間，損害肝臟功能。

本研究發(fā)現，肝硬化組在手術后ALT開始上升，術后1 h尚不明顯，術后第1天ALT達高峰，隨后即出現下降，提示對于大部分處于肝功能Child A級的肝硬化患者來說，肝臟受影響最明顯的時間是在術后第1天內，隨著肝臟損傷的修復，肝功能可逐漸恢復。本研究還發(fā)現，和ALT相反，肝硬化組LC術后第1天AST水平低于術前及術后1 h。結合Liu等[7]的報道，筆者推測原因可能系肝臟表達AST較少，相反ALT則很豐富，缺血再灌注損傷主要刺激肝細胞ALT合成增多，因而血清ALT明顯升高。據此可以將血清ALT作為顯示肝硬化患者LC術后肝臟受損的生化指標。而表達AST的器官及組織則較多，其升高或降低的原因比較復雜，不能作為LC后肝功能受損的依據。

[1]Puggioni A,Wong LL.A metanalysis of laparoscopic cholecystec?tomy in patients with cirrhosis[J].J Am Coll Surg,2003,197(6):921-926.

[2]邱萬壽,許瑞云,凌云彪,等.肝硬化患者腹腔鏡與開腹膽囊切除術的療效比較[J].中國內鏡雜志,2002,8(3):8-12.

[3]周群,鄧明富,彭立勛,等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并肝硬化的臨床對照觀察[J].肝膽外科雜志,2000,8(1):58-59.

[4]高峰,陶凱雄,王國斌,等.氣腹對肝硬化兔肝臟血流的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(2):65-69.

[5]Cappellani A,Cacopardo B,Zanghi A,et al.Retrospective survey on laparoscopic cholecystectomy in the cirrhotic patient[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2008,12（4）:257-260.

[6]Currò G,Iapichino G,Melita G,et al.Laparoscopic cholecystectomy in Child-Pugh Class C cirrhotic patients[J].JSLS,2005,9(3):311-315.

[7]Liu R,Pan X,Whitington PF.Increased hepatic expression is a ma?jor determinant of serum alanine aminotransferase elevation in mice with nonalcoholic steatohepatitis[J].Liver Int,2009,29(3):337-343.