張敏新

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是神經(jīng)外科常見的疾病之一，約占顱內(nèi)血腫的10%左右，多見于老年男性，病因尚不明確［1］。微創(chuàng)穿刺術(shù)和鉆孔引流術(shù)是臨床常用的兩種治療方法，本文對(duì)兩種方法治療的38 例硬腦膜下血腫加以分析，以對(duì)比其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38 例患者中男24 例，女14 例，男女比例1.7∶ 1;年齡52 ～87 歲，平均61.7 歲。其中27 例有明確的外傷史，11 例無明確原因。發(fā)病到手術(shù)治療間隔時(shí)間7 d ～4.5 個(gè)月。臨床癥狀與體征:頭痛、頭暈29 例，惡心、嘔吐17 例，反應(yīng)遲鈍、行為異常15 例，肢體無力、輕度偏癱12 例，病理反射征陽性16 例，嗜睡、淺昏迷6 例，合并腦疝4 例。

1.2 CT 掃描 患者均行頭部CT 掃描，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形或梭形混雜低密度、等密度病變，鄰近腦實(shí)質(zhì)受壓，腦溝裂消失，側(cè)腦室和中線結(jié)構(gòu)移位等。其中單側(cè)血腫35 例，雙側(cè)血腫3 例，36 例發(fā)生于額顳頂部，2 例發(fā)生在枕部，7 例伴有顱板骨折，5例伴有明確腦實(shí)質(zhì)損傷;出血量約為10 ～80 mL。

1.3 治療方法 隨機(jī)選擇兩種治療方式，其中采用YL－1 型硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療20 例，采用鉆孔血腫沖洗引流術(shù)治療18 例，兩組患者在發(fā)病年齡、血腫大小方面無顯著差異。

1.3.1 YL－1 型硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù) 完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，嚴(yán)格無菌操作，患者在清醒狀態(tài)下采用YL－1 型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，依據(jù)CT 定位選擇血腫最大層面額部或枕部為穿刺點(diǎn)并確定進(jìn)針深度，避開頭皮表面以及硬腦膜上主要血管，局麻后，應(yīng)用電動(dòng)顱鉆并引入YL－1 型穿刺針，留置穿刺管并接引流管，引流出大部分血腫后，用生理鹽水沖洗血腫腔并變換位置至沖洗液基本澄清，持續(xù)閉式引流2 ～5 d，經(jīng)CT 復(fù)查證實(shí)血腫全部或大部分清除后，拔出穿刺針，縫合包扎。對(duì)于血腫較大、有明顯占位效應(yīng)或伴有腦疝形成者，采用雙針穿刺引流。

1.3.2 鉆孔血腫沖洗引流術(shù) 完善術(shù)前準(zhǔn)備后，手術(shù)室操作，在氣管插管全麻下進(jìn)行，手術(shù)切口長(zhǎng)約4～5 cm，2.5 cm 線鋸開顱，避開重要功能區(qū)，切開硬腦膜，抽吸血性滲出物。直視下沖洗清除血腫，術(shù)后于血腫腔內(nèi)行橡膠管引流，2 ～3 d 引流管內(nèi)無滲出，CT 復(fù)查證實(shí)血腫全部或大部分清除后，拔出引流管，縫合包扎。

2 結(jié)果

38 例患者手術(shù)過程順利，癥狀逐步改善，兩種不同手術(shù)方式手術(shù)參數(shù)的比較見表1，兩種手術(shù)方式的血腫總清除率(初診CT 出血量－拔管前復(fù)查CT出血量/初診CT 出血量×100%)無統(tǒng)計(jì)差異(P ＞0.05);微創(chuàng)穿刺術(shù)組患者的引流時(shí)間長(zhǎng)于鉆孔引流術(shù)組，但其手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于鉆孔引流術(shù)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。微創(chuàng)穿刺組無并發(fā)癥發(fā)生，鉆孔引流組2 例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，分別為腦脊液漏1 例，顱內(nèi)血腫1 例。

3 討論

慢性硬膜下血腫的發(fā)病往往較慢，其癥狀比急性或亞急性硬膜下血腫輕，臨床因患者忽視容易貽誤病情，CT 檢查能夠明確反映出病變的發(fā)病階段和出血部位及計(jì)算出出血量。對(duì)于臨床癥狀明確或出血量較大的患者應(yīng)及時(shí)加以處理，其治療的目的是:迅速清除硬膜下積血以解除腦組織受壓，降低血腫腔內(nèi)滲透壓，減少血腫外膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，阻斷纖維蛋白溶解酶的激活，促進(jìn)血小板凝聚，從而達(dá)到阻斷慢性出血的目的［1］。

表1 兩組不同手術(shù)方式手術(shù)參數(shù)比較

鉆孔引流術(shù)和微創(chuàng)穿刺術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的主要方法。鉆孔引流術(shù)是傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法，采用直切口小骨窗直視下切開硬腦膜行血腫清除。優(yōu)點(diǎn)是引流充分徹底，首次清除率高，術(shù)后留置引流管時(shí)間短，但需要在手術(shù)室全麻條件下進(jìn)行，對(duì)手術(shù)室條件和麻醉設(shè)備以及麻醉師的要求較高，存在發(fā)生并發(fā)癥的可能性［2］，對(duì)術(shù)者的操作和助手的配合有嚴(yán)格的要求［3］，基層醫(yī)院開展存在一定難度。同時(shí)基層醫(yī)院接診的患者和家屬群體對(duì)該病基礎(chǔ)知識(shí)的缺乏，造成一聽到開顱手術(shù)，便會(huì)過度擔(dān)心害怕而不能接受此項(xiàng)手術(shù)。而微創(chuàng)穿刺術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法［4］，YL－1 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全性高、不需要進(jìn)行全麻的優(yōu)點(diǎn)，有利于患者和家屬接受，雖然其首次清除率低，引流時(shí)間較長(zhǎng)，但是手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、費(fèi)用低，并且療效可靠，血腫總清除率與鉆孔引流術(shù)接近，因此更適合基層醫(yī)院開展。其操作要點(diǎn)主要包括:術(shù)前CT 掃描對(duì)血腫的準(zhǔn)確定位和穿刺點(diǎn)的確認(rèn);術(shù)中置管手法輕柔，控制放液速度，徹底沖洗后再行引流;術(shù)后無引流液或引流液轉(zhuǎn)清后經(jīng)CT 復(fù)查后，拔出引流管;全程預(yù)防顱內(nèi)感染。

總之，微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效可靠、操作簡(jiǎn)便、適于基層醫(yī)院開展。

［1］王忠誠. 神經(jīng)外科學(xué)［M］. 武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:336－338.

［2］白治軍，王志揚(yáng). 慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥防治［J］. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(19):49－50.

［3］周躍，顏艾. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥防治體會(huì)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(5):315.

［4］吳渝憲，王偉文，王慶松，等.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療硬膜下血腫的臨床療效［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(8):912－914.