武警上海總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科 (上海 201103)

張貴生 瞿玲玲 秦士新 俞 華 張婷婷△

近年來,充血性心力衰竭(Congestive heart failure,CHF)患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素的異常變化,已引起臨床高度重視,CHF患者甲狀腺激素的異常及其臨床意義已有諸多報(bào)道[1],不少學(xué)者已將調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌失衡的治療方案用于治療 CHF,取得了較好的療效。本研究根據(jù)其甲狀腺激素的異常變化和其生理功能,在常規(guī)治療慢性老年 CHF患者的基礎(chǔ)上,輔用小劑量的甲狀腺激素,以探討對 CHF者心功能改善情況及臨床意義,取得了較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

1 研究對象 2008年 5月至 2010年 11月,在我院門診診治及住院的老年慢性 CHF患者 42例,男28例 ,女 14例 ,年齡 60～ 83歲 ,平均 72.3± 11.2歲 ,其中缺血性心臟病 35例,擴(kuò)張型心肌病 4例,風(fēng)濕性心臟病 3例;心功能按美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分為Ⅱ～Ⅳ級 ,病程 0.6～ 12.0年,所有病例均排除了急性心肌梗死、活動(dòng)性心肌炎、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、嚴(yán)重快速的心律失常、心包疾病、甲狀腺疾患和惡性腫瘤等。將 42例 CHF患者分為治療組 (A組)22例,男 13例,女 9例 ,年齡 65～ 79歲,平均 68.3± 10.4歲,對照組(B組 )20例 ,男 12例 ,女 8例 ,年齡 66～ 77歲 ,平均67.3±9.9歲,兩組一般情況無顯著差異(P＞ 0.05)。

2 方 法 A組 22例,在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上輔用甲狀腺片 20mg/d;B組 20例,給予常規(guī)抗心衰治療;兩組在治療前和治療 2周時(shí):①用放射免疫法測定:血漿三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)、反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)及促甲狀腺激素(TSH)。本院甲狀腺激素正常參考值為 T3:1.77～ 2.94nmol/L;T4:60～ 140nmol/L;rT3:0.32～ 0.49nmol/L;TSH:＜10mu/L。藥盒由北方技術(shù)研究所提供。②用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測定:心排血量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)、左室舒張末容積(LVEDV)、左室收縮末容積(LV ESV)。本文所用甲狀腺片為長城藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS11.0軟件進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)以±s表示,治療前后及組間比較采用t檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。率的比較采用確切概率比較。

結(jié) 果

1 A、B兩組治療前后血清甲狀腺素水平的變化治療前 A、B兩組 T3、T4均低于正常,尤以 T3明顯,rT3增高,TSH多正常。經(jīng)治療 2周后 A組 T3、T4均有顯著升高,rT3明顯下降,TSH差異無顯著性;與B組治療后比較,A組在加用小劑量甲狀腺激素治療后,T3、T4均明顯升高,rT3顯著下降,見表 1。

表1 兩組治療前后甲狀腺激素水平變化(±s)

表1 兩組治療前后甲狀腺激素水平變化(±s)

注:兩組治療前后比較△P＜0.01;與 B組治療后比較☆ P＜0.01。

組 別 n T3(nmol/L)T4(nmol/L)rT3(nmol/L)TSH(mu/L)A組 治療前 27 0.93±0.23 100.89±14.23 0.74±0.32 5.71±2.12治療后 1.90± 0.43△☆ 113.62± 23.11△☆ 0.54± 0.26△☆ 5.93±2.23 B組 治療前 20 0.94±0.36 109.65±15.68 0.72±0.29 5.47±3.32治療后 0.98±0.46△ 116.36±15.21△ 0.69±0..32△ 5.12±2.43

2 A、B兩組治療前后心功能的變化 與治療前比較,A、B兩組 LVEF、CO明顯增加,LVEDV、LVESV顯著縮小,尤以 A組明顯,與 B組治療后比較LV EF、CO顯著升高,LVEDV、LVESV明顯縮小,臨床心功能改善Ⅰ～Ⅱ級,見表 2。

表2 兩組治療前后心功能的變化(±s)

表2 兩組治療前后心功能的變化(±s)

注:兩組治療前后比較△P＜0.01;與 B組治療后比較☆ P＜0.01

組 別 n LVEF(%)CO(L/min)LVEDV(ml)LV ESV(ml)心功能(NYHA)A組 治療前 22 44.6± 0.5 3.76± 0.56 225.56± 60.13 158.22± 51.63 3.4± 0.5治療后 22 63.2± 0.7△☆ 4.86± 0.63△☆ 175.31± 53.51△☆ 126.54± 56.25△☆ 2.5± 0.4△☆B組 治療前 20 45.2± 0.6 3.86± 0.58 223.45± 57.63 159.57± 52.14 3.3± 0.5治療后 20 61.6± 0.6△ 4.37±0.62△ 193.82± 46.23△ 133.36± 51.28△ 2.8± 0.4△

討 論

近年來,CHF患者甲狀腺激素異常變化倍受臨床關(guān)注[2],主要表現(xiàn)為不同程度的 T3降低,T4降低或正常,rT3明顯增高,TSH正常,即正常甲狀腺功能狀態(tài)綜合征[3]。本研究 A、B兩組 CHF患者治療前均伴有典型的甲狀腺激素異常改變,且隨著心功能的惡化而加重,這與其他作者報(bào)道的結(jié)果一致[4]。目前認(rèn)為 CHF時(shí)甲狀腺激素水平發(fā)生改變的機(jī)制可能是:①CHF時(shí)組織缺氧,使 5,-脫碘酶活性降低,致 T3生成減少;②CHF時(shí)兒茶酚胺抑制外周組織 T4向 T3轉(zhuǎn)換;③CHF時(shí)腎血流量減少,rT3清除率下降;④CHF時(shí)機(jī)體營養(yǎng)缺乏,致甲狀腺激素合成減少。近來還認(rèn)為:血漿 T3下降可能與原癌基因 C-erbA過度表達(dá),產(chǎn)生 T3高親和力的核受體數(shù)目增多有關(guān)[5]。但對這種伴有甲狀腺激素異常綜合征的 CHF患者,是否進(jìn)行甲狀腺激素補(bǔ)充治療,已成為臨床上研究的熱點(diǎn),有的學(xué)者認(rèn)為:CHF時(shí)發(fā)生甲狀腺激素異常改變,是繼發(fā)的、暫時(shí)性改變,和其他神經(jīng)體液改變一樣,是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),隨著CHF的糾正,這種異常改變可自然恢復(fù)正常,不需要甲狀腺激素治療,否則會因補(bǔ)充甲狀腺激素而引起蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝加強(qiáng),不利于 CHF的糾正,而近來則有不少學(xué)者提出相反意見,認(rèn)為對于 CHF甲狀腺激素低者,在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上,給予小劑量、短療程的甲狀腺激素補(bǔ)充性治療,可以糾正頑固性心衰,縮短病程[6],其理論根據(jù)是:①甲狀腺激素能刺激蛋白質(zhì)的合成,特別是在心肌中,能引起心肌的生理性肥厚,增加收縮力,使心肌輸出量增加。②增加心肌收縮力,可能是通過增加 Na-K-ATP酶活性、增強(qiáng)肌漿網(wǎng)Ca-AT P酶和肌球蛋白 ATP酶活性而實(shí)現(xiàn)的。③可提高心臟和血管對腎上腺能刺激的反應(yīng)。④可降低循環(huán)血中去甲腎上腺素水平,引起β1受體升調(diào)。⑤可減輕外周血管阻力,降低心臟的后負(fù)荷。而且臨床實(shí)驗(yàn)表明[7]:在加用甲狀腺激素治療后臨床上沒有出現(xiàn)“甲亢”的癥狀,這和本研究臨床觀察結(jié)果一致,可能是血漿甲狀腺激素仍處于正常水平的緣故,血流動(dòng)力學(xué)、超聲心動(dòng)圖、左室功能的改變,也可能是糾正了 CHF患者的低甲狀腺激素狀態(tài),或是體現(xiàn)了甲狀腺激素的正常生理功能,認(rèn)為甲狀腺激素是一種非洋地黃的“強(qiáng)心劑”。這和本研究臨床觀察結(jié)果一致,A組在加用甲狀腺激素治療、糾正了低甲狀腺激素狀態(tài)后,其心功能改善明顯強(qiáng)于 B組。

由于甲狀腺激素濃度在體內(nèi)過低或過高均可引起心肌損害,故對于 CHF患者應(yīng)用甲狀腺激素治療,維持藥物在血液中的合適濃度非常重要,就劑量和療程問題多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:應(yīng)本著小劑量、短療程的原則,本研究通過對 CHF患者的低甲狀腺激素狀態(tài),進(jìn)行小劑量甲狀腺激素補(bǔ)充治療后,臨床癥狀明顯改善,心功能得到糾正,取得了較好療效,其遠(yuǎn)期療效和機(jī)制有待進(jìn)一步研究探討。

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