西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院心血管內(nèi)科(西安 710061)

郭亞娟 張玉順 劉亞民 馮 駿 屈天榮 王 博 周明麗 馬愛群

糖尿病足、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎等下肢缺血性疾病是一類致殘率極高的臨床常見疾病,其主要累及下肢中小動(dòng)脈,其嚴(yán)重影響患者生存和生活質(zhì)量。現(xiàn)有的內(nèi)科治療、腔內(nèi)介入和血管外科搭橋手術(shù),雖然能不同程度地改善患者的病程和愈后,但遠(yuǎn)期療效多不理想。干細(xì)胞移植治療作為一種新近出現(xiàn)的極富前景的治療方式,為下肢缺血性疾病患者,尤其是嚴(yán)重肢體缺血患者帶來了希望。自體骨髓和或外周血細(xì)胞移植治療肢體缺血性疾病是當(dāng)前可行的細(xì)胞移植方法。

資料和方法

1 研究對(duì)象 6例患者均為我科住院患者,男 4例,女 2例,年齡 56～ 82歲,平均年齡 65.6歲?；A(chǔ)疾病:糖尿病足 4例、下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥 2例。 5例患者累及雙下肢病變,全部患者均有足部和(或)下肢發(fā)涼、疼痛、間歇性跛行,靜息痛、足部皮膚色澤異常,合并足趾和(或)足部潰瘍 4例,合并趾端壞疽 3例。相關(guān)危險(xiǎn)因素及合并疾病:6例患者均有高血壓病和長期吸煙史,5例合并異常脂蛋白血癥,4例合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,2例合并陳舊性心肌梗死,4例合并陳舊性腦梗死。所有患者均簽署知情同意書,并在醫(yī)院倫理委員會(huì)備案。

2 研究方法 采用自體外周血和骨髓干細(xì)胞聯(lián)合移植、下肢缺血肌肉局部注射聯(lián)合經(jīng)缺血肢體動(dòng)脈導(dǎo)管注射的方法進(jìn)行[1,2]。

2.1 外周血干細(xì)胞動(dòng)員和采集:首先給予皮下注射基因重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)3～5d,以刺激骨髓中的干細(xì)胞增殖,釋放入外周血,增加外周血中干細(xì)胞數(shù)量。干細(xì)胞動(dòng)員第 3～ 5日白細(xì)胞總數(shù)達(dá)(20～ 30)×109/L即停用 rhG-CSF。然后應(yīng)用 CS3000血細(xì)胞分離機(jī)采集自體外周血干細(xì)胞,根據(jù)患者采集前 CD34+陽性細(xì)胞數(shù)、外周血白細(xì)胞總數(shù)和單個(gè)核細(xì)胞、患者下肢病變程度及身體狀況決定循環(huán)血量,總采集量約在 50～ 100ml,單個(gè)核細(xì)胞總數(shù)一般要求 3×109/一側(cè)肢體。骨髓動(dòng)員期間:每天監(jiān)測外周血白細(xì)胞總數(shù)、出凝血指標(biāo)及臨床癥狀變化。為防止因高白細(xì)胞血癥引起心腦血管意外或血栓形成,在干細(xì)胞動(dòng)員的同時(shí)給予低分子肝素鈣 5 000U皮下注射每日 1～ 2次。本組單次移植提取的單個(gè)核細(xì)胞總量為(2.5～ 3.9)× 109,平均 3.1× 109,其中 CD34+細(xì)胞含量為 0.6%～1.8%。

2.2 骨髓干細(xì)胞采集:在硬膜外麻醉下抽取髂骨自體骨髓 100～ 200ml,去除紅細(xì)胞,密度梯度離心,分離單個(gè)核細(xì)胞,再將收獲的單個(gè)核細(xì)胞制成 40～ 60ml左右的細(xì)胞懸液備用。計(jì)數(shù)細(xì)胞總量并測定 CD34+細(xì)胞含量。

2.3 干細(xì)胞移植:移植方法采用缺血肢體介入腔內(nèi)注射及缺血肢體肌肉內(nèi)注射兩者同時(shí)進(jìn)行,嚴(yán)格按照無菌操作要求進(jìn)行。缺血肢體動(dòng)脈血管腔內(nèi)注射于數(shù)字減影室血管造影下進(jìn)行,具體操作為穿刺健側(cè)股動(dòng)脈或左上肢肱動(dòng)脈,置動(dòng)脈鞘,放置導(dǎo)管到相應(yīng)閉塞動(dòng)脈,然后分次緩慢向缺血?jiǎng)用}內(nèi)注入干細(xì)胞混懸液,每次約 10ml。術(shù)后留置動(dòng)脈鞘管并給予肝素鹽水持續(xù)注入。缺血肢體干細(xì)胞混懸液肌肉內(nèi)注射按 2cm×2cm間距,每點(diǎn) 1.0～1.5ml多點(diǎn)注射,術(shù)后注射肢體用乙醇紗布包扎固定。

2.4 療效及觀察指標(biāo):細(xì)胞移植治療的療效及觀察指標(biāo)包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)。主觀指標(biāo)主要包括靜息痛、肢體冷感等評(píng)分[3]。

客觀指標(biāo)包括靜息狀態(tài)下缺血肢體皮溫測定(選取足背第 3趾根后 1cm、小腿外踝上 5cm、小腿內(nèi)踝上 5 cm三個(gè)點(diǎn)測皮溫,結(jié)果取其均值)、踝肱指數(shù)(ABI)、無痛性步行時(shí)間或跛行距離的測定、DSA血管造影觀察新生側(cè)支血管形成情況、截肢率評(píng)價(jià)(即評(píng)價(jià)術(shù)后 4周的截肢和保肢率)、足部創(chuàng)面的變化(包括潰瘍面的愈合、擴(kuò)大或縮小,創(chuàng)面感染的控制情況等)等。

結(jié) 果

1 疼痛、冷感、間歇性跛行變化情況 移植術(shù)后疼痛、冷感、間歇性跛行有顯著好轉(zhuǎn),其中以靜息疼痛緩解最為明顯。移植術(shù)后 2～30d有 5例患者靜息痛均有不同程度的緩解,3～ 30d有 5例患者患肢冷感明顯改善。 1例患者從移植術(shù)后第 2天開始皮溫及疼痛就已有所改善。5例患者移植術(shù)后足部皮溫、跛行距離有不同程度改善。6例下肢缺血性疾病患者自體干細(xì)胞移植術(shù)后臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果見表 1。

表1 下肢缺血性疾病患者自體干細(xì)胞移植術(shù)后臨床療效評(píng)價(jià)

2 足部潰瘍、壞疽變化及截肢率 4例合并足部壞疽或潰瘍的患者有 3例于移植術(shù)后 1～ 12周潰瘍好轉(zhuǎn)或部分愈合;其中 1例術(shù)前需行高位截肢的患者術(shù)后僅行足部第 4、5截趾術(shù)。移植術(shù)后足部壞疽或潰瘍無明顯改善患者 1例,但該患者足部壞疽范圍未繼續(xù)擴(kuò)大從而避免了高位截肢術(shù),肢體疼痛及局部皮溫也有所好轉(zhuǎn)。

3 肢體局部血流和踝肱指數(shù)(ABI)變化情況移植術(shù)后 1～ 6個(gè)月 6例患者有 4例患者 ABI指數(shù)較前明顯改善。4例患者移植術(shù)后 1～ 3周復(fù)查下肢血管造影,其中 3例開可見局部側(cè)枝血管較前有所增多。

4 并發(fā)癥和不良反應(yīng) 所有患者嚴(yán)格隨訪,未見生命體征、肝腎功能、心電圖、出凝血時(shí)間等無特殊改變,未出現(xiàn)心腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

討 論

下肢缺血性疾病嚴(yán)重威脅人類健康,糖尿病足、下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥以及血栓閉塞性脈管炎是下肢缺血性疾病的常見原因,隨著我國老年人口的增多,其發(fā)病率有逐漸增多的趨勢[4]。嚴(yán)重下肢缺血性疾病患者的生活質(zhì)量甚至不如腫瘤患者。肢體缺血性疾病發(fā)病率高、致殘率高,常規(guī)藥物治療及介入或血管旁路搭橋術(shù),療效不盡如人意。

干細(xì)胞治療下肢缺血性疾病的機(jī)理之一為促使缺血的肢體生成新生血管,改善患肢的血供。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為血管生成僅存在于胚胎發(fā)育時(shí)期。1999年,Isner等[5]提出了“治療性血管形成”的概念,國際上最早應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血的臨床研究是由日本學(xué)者在 2001年進(jìn)行的。近年來,無論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究結(jié)果都顯示干細(xì)胞移植治療改善下肢缺血性疾病的療效。近年來國內(nèi)部分醫(yī)院也進(jìn)行了有益的嘗試,取得了較好的臨床效果。

下肢缺血性疾病的血運(yùn)重建的手術(shù)方法主要包括下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療、下肢動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)、干細(xì)胞移植治療等三種,其各有優(yōu)缺點(diǎn)。下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療、下肢動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)的適應(yīng)證需求患者血管病變有較好的動(dòng)脈流入道和流出道。外科手術(shù)創(chuàng)傷較大,介入手術(shù)及外科手術(shù)技術(shù)難度較大,干細(xì)胞移植治療相對(duì)來說簡單、方便、有效,其應(yīng)用范圍更廣泛。

自體干細(xì)胞移植治療一般包括骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞移植治療。目前用于臨床的主要是骨髓血和外周血干細(xì)胞移植。移植方法主要有肢體缺血局部多點(diǎn)肌肉內(nèi)注射、缺血肢體介入腔內(nèi)注射及兩者同時(shí)進(jìn)行,主要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方法。目前臨床上干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病,主要采用自體干細(xì)胞,主要用于以下幾個(gè)方面:①由于血管病變的遠(yuǎn)端流出道不良,無法行血管旁路搭橋術(shù)的下肢動(dòng)脈缺血患者;②全身?xiàng)l件差不能耐受血管旁路搭橋術(shù)者;③經(jīng)過內(nèi)科藥物保守治療無效的患者。隨著對(duì)干細(xì)胞研究的不斷深入,臨床應(yīng)用的范圍也會(huì)不斷擴(kuò)大。

自體干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病是近年來出現(xiàn)的一項(xiàng)新技術(shù),其一出現(xiàn)就展示了誘人的前景,自體干細(xì)胞移植治療肢體缺血性疾病具有以下優(yōu)點(diǎn):骨髓或外周血來源方便,采集過程相對(duì)簡單,技術(shù)比較成熟,一般患者均能耐受,無排斥反應(yīng)發(fā)生,安全性好;即使失敗亦無外科手術(shù)失敗可能破壞遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)的并發(fā)癥;不涉及如胚胎干細(xì)胞樣的倫理問題,因而也不會(huì)引起社會(huì)和法律方面的爭議。

自體干細(xì)胞移植的緩解肢體疼痛的近期療效是較為肯定的,大約在 60%～ 90%,遠(yuǎn)期療效和安全性還需進(jìn)一步研究。我們對(duì)下肢嚴(yán)重缺血無法搭橋的患者開展此項(xiàng)技術(shù),同樣取得了較好的臨床療效。目前,自體干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病正處于探索階段,目前自體外周血和骨髓干細(xì)胞移植也僅是治療下肢缺血性疾病的一種輔助手段,尚不能完全取代下肢動(dòng)脈外科旁路手術(shù)及介入手術(shù);而其遠(yuǎn)期療效和安全性仍待進(jìn)一步長期隨訪研究結(jié)果,仍需要進(jìn)一步增加病例數(shù)等。

總之,自體干細(xì)胞移植治療肢體缺血性疾病是一種簡單、安全、有效的方法,部分改善或減輕肢體缺血癥狀,尤其是對(duì)于下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道差而無法進(jìn)行血管旁路搭橋術(shù)或介入手術(shù),或者由于年老體弱以及合并其他重要臟器疾病而無法耐受手術(shù)的患者,可使部分患者免除截肢或降低截肢平面,部分改善生活質(zhì)量。

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