第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (西安 710032)

葉瑞東 雷 輝△ 屈秋民△△ 王新來△ 李會(huì)琪▲ 宋春霞▲▲ 林 海# 劉 健## 趙 鋼☆

帕金森病(Parkinson disease,PD)很早就被認(rèn)為與年齡老化有關(guān)。雖然認(rèn)為年齡老化在 PD發(fā)病中起重要作用的兩種假說(加速老化以及早年黑質(zhì)受到亞臨床損傷之后的正常老化)已被許多臨床、病理和神經(jīng)內(nèi)分泌研究所否定,但是,關(guān)于年齡老化對(duì) PD患者運(yùn)動(dòng)功能障礙影響的研究尚不透徹,國(guó)內(nèi)還未見這方面的報(bào)道。 PD的四項(xiàng)主要癥狀:靜止性震顫、強(qiáng)直、動(dòng)作緩慢及姿勢(shì)平衡障礙,即使在沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年人中,也很常見。我們猜測(cè),與認(rèn)知功能障礙相似,PD患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙可能也受到年齡老化和疾病進(jìn)展的共同影響。因此,本研究采用描述性的橫斷面調(diào)查方法,探討年齡對(duì)帕金森病患者具體運(yùn)動(dòng)障礙的影響。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 受試對(duì)象為在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院等西安市 7家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的原發(fā)性 PD患者 93例,其中男性 49例,女性 44例,平均年齡 64.92歲,均符合 PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],能夠完成問卷調(diào)查,并對(duì)本研究知情同意。嚴(yán)格剔除繼發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征。

2 方 法

2.1 調(diào)查人員組成:所有調(diào)查人員均為神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生,全部人員在調(diào)查之前經(jīng)過集中培訓(xùn)和模擬調(diào)查試驗(yàn),采用統(tǒng)一的調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語(yǔ),確保資料的可靠性。

2.2 調(diào)查方式:調(diào)查人員采取診室面訪的方式,對(duì)每一病例進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和問卷評(píng)估?；镜娜丝诮y(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床評(píng)估包括:性別、年齡、起病年齡、病程、婚姻狀況、受教育程度、現(xiàn)病史、Hoehn-Yahr分級(jí)。量表評(píng)估包括:通過 PD統(tǒng)一評(píng)分量表第三部分(UPDRSⅢ)來評(píng)估患者的各具體運(yùn)動(dòng)障礙,在患者正常服用抗 PD藥物時(shí)進(jìn)行檢查。

2.3 調(diào)查工具:UPDRS由 Stanley Fahn于 1984年首次發(fā)表,以后經(jīng)過幾次修正和補(bǔ)充,于 1987年公布為 UPDRS第三版[2]。它共由六部分組成,臨床應(yīng)用廣泛。這里選用其中的第三部分用于評(píng)定 PD患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙,它采用五級(jí)四分值(0～ 4,0分正常,4分表示最嚴(yán)重),包括 27項(xiàng)評(píng)定項(xiàng)目。將總運(yùn)動(dòng)評(píng)分(0-108)分為 6個(gè)方面[3,4]:震顫 (7項(xiàng) )、肌強(qiáng)直(5項(xiàng))、動(dòng)作緩慢(9項(xiàng) )、面部表情(1項(xiàng))、語(yǔ)言表達(dá) (1項(xiàng))和中軸(步態(tài)和姿勢(shì))損害 (4項(xiàng))。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 我們采用 SPSS13.0軟件,以多元線性相關(guān)分析評(píng)估患者的性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、受教育情況、各種治療情況(每日左旋多巴用量、使用抗膽堿能藥物、多巴胺受體激動(dòng)劑或金剛烷胺)與UPDRSⅢ運(yùn)動(dòng)評(píng)分及震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作緩慢、面部表情、語(yǔ)言表達(dá)和中軸損傷之間的相關(guān)性。隨后對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行逐步線性回歸分析以判定其對(duì)患者各個(gè)運(yùn)動(dòng)功能的影響程度。

結(jié) 果

1 PD患者的基本情況 患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征見表 1。受試對(duì)象平均年齡為 64.92歲,平均發(fā)病年齡為 61.23歲,平均病程為 4.38年。三者數(shù)字未完全一致是由于調(diào)查時(shí)年齡精確到年,而病程精確到月,故有一定誤差。 13位受試對(duì)象為早發(fā)型 PD(發(fā)病年齡 ＜50歲),占總數(shù)的 14%。相關(guān)分析顯示病程與受試年齡并無相關(guān),但與發(fā)病年齡有相關(guān)(Pearson相關(guān)系數(shù)=0.343,P= 0.001)。

表1 PD患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征

2 PD患者運(yùn)動(dòng)障礙與各影響因素的相關(guān)分析及回歸分析 首先我們應(yīng)用 Spearman多元線性相關(guān)初步評(píng)估患者的性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、受教育情況、各種治療情況(每日左旋多巴用量、使用抗膽堿能藥物、多巴胺受體激動(dòng)劑或金剛烷胺)與 UPDRSⅢ總運(yùn)動(dòng)評(píng)分及各個(gè)分項(xiàng)(震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作緩慢、面部表情、語(yǔ)言表達(dá)和中軸損傷之間)的相關(guān)性。由表 2可見,對(duì)于 UPDRS運(yùn)動(dòng)總分,只有受教育年數(shù)和受試年齡與之顯著相關(guān),性別的相關(guān)程度具有邊界性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)?？紤]到受教育年數(shù)與患者智力水平相關(guān),我們進(jìn)一步納入患者的簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)分做回歸分析,結(jié)果顯示,所有可能的影響因素中只有MMSE評(píng)分和受試年齡被引入回歸模型。整個(gè)模型的校正決定系數(shù)為 0.244,說明患者的認(rèn)知水平和年齡是影響運(yùn)動(dòng)功能的因素,能夠解釋 24.4%的 UPDRSⅢ評(píng)分變化。而性別、發(fā)病年齡、病程,受教育年數(shù)等均被排除在模型外。

從運(yùn)動(dòng)功能的 6個(gè)分項(xiàng)來看,相關(guān)分析顯示,震顫與病程及使用金剛烷胺相關(guān);肌強(qiáng)直、動(dòng)作緩慢、語(yǔ)言表達(dá)能力均與受教育年數(shù)相關(guān);面部表情與發(fā)病年齡相關(guān);而中軸損害則與年齡和發(fā)病年齡相關(guān)(見表 2)。一般認(rèn)為語(yǔ)言表達(dá)和中軸損害為非多巴胺反應(yīng)性的癥狀,對(duì)左旋多巴治療不敏感[3]。其中中軸損傷,而非震顫或肌強(qiáng)直,是影響患者日常生活活動(dòng)和生活質(zhì)量的主要運(yùn)動(dòng)障礙因素。因此我們繼續(xù)分析中軸損害的影響因素。Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示其與年齡相關(guān)最為顯著(相關(guān)系數(shù)=0.286,P= 0.006,見附圖),與發(fā)病年齡也有一定的相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)=0.205,P=0.048)。進(jìn)一步的回歸分析顯示,僅有年齡被引入中軸損害的回歸模型(回歸系數(shù)=0.32,決定系數(shù)=0.102,P= 0.002)。說明在眾多因素中,只有受試年齡能夠影響患者的中軸損害狀態(tài)。

表2 PD各運(yùn)動(dòng)功能障礙與影響因素之間的相關(guān)性分析

附圖 中軸運(yùn)動(dòng)損傷與年齡的散點(diǎn)圖和擬合曲線(n=93,r=0.286,P=0.006)

討 論

PD作為一種中老年人多見的腦部變性疾病,主要影響患者的運(yùn)動(dòng)功能,致殘率高。本研究旨在探討 PD患者各運(yùn)動(dòng)功能障礙可能的影響因素,以期進(jìn)行有針對(duì)性的處理。

首先我們發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知水平(受教育年數(shù))和年齡與其運(yùn)動(dòng)功能障礙顯著相關(guān)。關(guān)于認(rèn)知水平,一方面PD患者易于發(fā)展至癡呆,受教育水平較低和運(yùn)動(dòng)障礙程度高正是其顯著相關(guān)的預(yù)測(cè)因素[5,6]。另一方面,認(rèn)知水平也會(huì)影響患者的健康教育水平、自我管理能力和治療依從性,從而影響運(yùn)動(dòng)功能障礙的控制。其次,我們發(fā)現(xiàn) PD患者的震顫程度與病程相關(guān)。震顫對(duì)左旋多巴及腦深部電刺激治療反應(yīng)性良好,盡管年齡會(huì)影響患者對(duì)左旋多巴的反應(yīng)性,但是,在發(fā)達(dá)國(guó)家這一癥狀通?？刂屏己?與病程的相關(guān)性不大[4]。相比之下,西安地區(qū) PD患者用藥較保守,治療控制率還不盡如人意。

在調(diào)查中,最引起我們關(guān)注的是患者的受試年齡對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能障礙的影響。大量研究顯示年齡影響 PD的臨床轉(zhuǎn)歸,包括運(yùn)動(dòng)功能加速惡化,治療反應(yīng)性下降,認(rèn)知水平降低等。本研究結(jié)果顯示,年齡顯著影響患者的非多巴胺反應(yīng)性的癥狀(語(yǔ)言表達(dá)和中軸損害),而非多巴胺反應(yīng)性癥狀(震顫,肌強(qiáng)直和動(dòng)作緩慢)。有學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于 PD患者的語(yǔ)言表達(dá)和中軸損害癥狀,腦內(nèi)非多巴胺能結(jié)構(gòu)的損傷起較大作用[7,8]。我們推測(cè),正常衰老與 PD共同作用于皮質(zhì)下的非多巴胺能組織,從而引起患者非多巴胺反應(yīng)性癥狀的逐漸惡化。既往發(fā)現(xiàn),中軸損傷單純依靠多巴胺類藥物癥狀控制較差,是影響 PD患者日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的最主要的運(yùn)動(dòng)癥狀。而我國(guó)康復(fù)治療及康復(fù)輔助用具相對(duì)落后,使得這一情況顯得更為嚴(yán)重。

在對(duì) PD患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估上,神經(jīng)科醫(yī)生常常將注意力放在震顫和肌強(qiáng)直上,而忽視中軸損傷癥狀。本研究的結(jié)果提示在 PD的治療中應(yīng)重視 PD患者,尤其是高齡患者的中軸損傷癥狀。

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